Im November diskutierten Anästhesisten in Berlin über die Zukunft des ambulanten Operierens. Hier die Ergebnisse.
70 ambulant tätige Anästhesisten haben sich am 10. November auf einer Fortbildung der Aesculap Akademie im Langenbeck-Virchow-Haus in Berlin getroffen, um mit Kollegen der Berufsverbände und Chefärzten über wirtschaftliche Perspektiven ihres Berufsfeldes zu diskutieren. Fazit des Tages: Die Zukunft der ambulanten Anästhesie liegt in neuen Kooperationsmodellen. Kleineren, ambulant operierenden Praxen wurden in der Diskussion keine guten Chancen eingeräumt.
Regionalanästhesie ambulant nicht bezahlbar
Hans-Hinrich Mehrkens, Anästhesist und Chefarzt in der Universitätsklinik in Ulm sieht das Entwicklungspotential für die Regionalanästhesie hauptsächlich bei orthopädischen Eingriffen. Das geringe Operationsrisiko und die Option der postoperativen Schmerztherapie mache diese Methode so attraktiv. Seiner Meinung nach ist rein fachlich nicht zu begründen, dass immer noch so wenig Regionalanästhesien außerhalb der Klinik durchgeführt werden. Die Argumente, die gegen eine ambulante, periphere Regionalanästhesie häufig angeführt würden, seien Zeit- und Materialaufwand, Risiken und Kosten. Hauptgrund für die geringen Operationsquoten sei aber die geringe Attraktivität der Abrechnung. Der Vortrag machte deutlich, dass derzeit keinen wirtschaftlichen Anreiz gibt, Regionalanästhesien durchzuführen. Auch in der neuen Gebührenordnung werde es einen Passus zur ambulanten Versorgung geben, allerdings nicht zugunsten der Regionalanästhesie – eine zukünftig nur noch abrechenbare Aufwachzeit von zwei Stunden sei einfach nicht wirtschaftlich im Rahmen einer Regionalanästhesie.
Vertrauensvolle Atmosphäre schaffen
Eigentlich sei das Hauptanliegen des Patienten zunächst, die Anästhesie unbeschadet zu überleben, fasste Leopold Eberhardt, stellvertretender Direktor der Klinik für Anästhesie und Intensivtherapie des Universitätsklinikums Marburg, die Ergebnisse verschiedener Studien zur Patientenzufriedenheit zusammen. Awareness mit Schmerzen (während der Narkose aufzuwachen), ein Risiko, dessen Inzidenz immerhin nach Erhebungen bis zu 0,1 Prozent der Patienten betreffe, sei eine weitere elementare Sorge. Eine Operation müsse nicht schmerzfrei, die körperlichen Beschwerden aber kontrollierbar sein. Der Patient habe Angst vor Kontrollverlust und könne die Fähigkeiten und Aufgaben des Anästhesisten nicht einschätzen. "20 von hundert Befragten ist sicher nicht klar, dass der Anästhesist nach Narkoseeinleitung nicht Kaffeetrinken geht", so Eberhardt.
Patientenzufriedenheit ist sicher ein wichtiges Qualitätsmanagement in ambulanten OP-Zentren. Zusammenfassend spiegelt sich diese darin wieder, in wie weit die Erwartungen mit dem Erlebten übereinstimmen. "Wir müssen die Patienten als Kunden wahrnehmen", riet Eberhardt. In erster Linie müsse Vertrauen aufgebaut werden. Die Patienten hätten einen ausgeprägten Wunsch nach Information, vor allem über den genauen Ablauf. So könne der Patient sich besser auf die Situation einstellen. Wenige Ansprechpartner würden zum Wohlfühlen beitragen. Zusätzliche Aussagen wie "ich bin die ganze Zeit für Sie da" oder "ich werde mein Möglichstes für Sie tun und auf Sie aufpassen" schafften Nähe und emotionale Sicherheit.
Qualitätsmanagement für den Praxiserfolg wichtig
"Ein gutes Qualitätsmanagementsystem schafft Transparenz und unterstützt wirtschaftliche Abläufe". Das machte der Vortrag von Thilo Rübenstahl der Diomedes HealthCare GmbH, Melsungen, deutlich. Rübenstahl erläuterte die Schritte zum Aufbau eines Qualitätsmanagements, die sich in eine Analyse-, Konzeptions-, Umsetzung und Kontroll- bzw. Steuerungsphase gliedern lassen.
Lückenlos dokumentieren
"Eine gute Dokumentation ist das A und O", erläuterte Rechtsanwalt Klaus Zimmermann, besonders im Hinblick auf die Stellungnahmen, die bei außergerichtlichen Einigungen über die obligatorische Haftpflichtversicherung erstellt werden müssen. Lückenloses Dokumentieren gelte sowohl für die Aufgabenteilung in der horizontalen wie auch für die vertikale Arbeitsteilung. In der horizontalen Arbeitsteilung bestehe grundsätzlich der Vertrauensgrundsatz und keine Überwachungspflicht. Dennoch sollten klare Absprachen getroffen werden. Wer ist wann verantwortlich? Für die Delegation ärztlicher Tätigkeiten an nichtärztliche Mitarbeiter gelte der Grundsatz, die Fähigkeiten des nichtärztlichen Personals stichprobenhaft zu prüfen und die Resultate in einer schriftlichen Dokumentation festzuhalten (zu Beweiszwecken im Streitfall).
Patientenaufklärung ist nicht delegierbar und müsse rechtzeitig (mindestens ein bis drei Tage vorher) erfolgen. Sie muss zwar nicht schriftlich vorliegen, Zimmermann rät allerdings– im Hinblick auf die eventuell schwierige Beweislage - von einer telefonischen oder rein mündlichen Aufklärung ab. Bei Kinderoperationen (ausgenommen Bagatelloperationen) müsse die Unterschrift beider Elternteile vorliegen.
Ambulante OP-Zentren beispielhaft
Michael Möllmann, Chefarzt der Klinik für Anästhesie und Intensivmedizin des St. Franziskus Hospitals in Münster, beschrieb eindrucksvoll die Planung des ambulanten OP-Zentrums des Krankenhausträgers. Vor der Grundrissfestlegung seien die Wege persönlich abgeschritten worden – nur so könnten die kürzesten und praktikabelsten Wege aufgezeichnet werden, so Möllmann. Das OP Zentrum besteht aus 400 Quadratmeter Fläche, geplant für 4000 Eingriffe im Jahr. Für Möllmann liegt der Schlüssel zum Erfolg vor allem im "sortenreinen Operieren". Gemeint ist damit ein möglichst hohes Maß an Standardisierung durch möglichst ähnliche Operationen: Schnelles operieren, kurze Schnitt-Naht-Zeiten, schneller Wechsel, ähnliches Equipment, sind das Geheimnis des wirtschaftlichen Erfolges. Donnerstags werden zum Beispiel im Schnitt 35 Augenoperationen durchgeführt. Auch samstags wird operiert. Niedergelassene Kollegen nutzen dann das OP-Zentrum für Kinderoperationen. Es gibt feste OP-Teams, die Mitarbeiter sind geschult, die Trennung zwischen den Berufsgruppen ist aufgehoben "Wichtig ist, dass nicht an Personal und Fachkompetenz gespart wird, sondern die Prozesse, wie beschrieben, schlank gehalten werden", fasste Möllmann am Ende zusammen mit Blick auf das nächste Zentrum, das der Krankenhausträger in Norddeutschland bauen wird.
Finanzierung ist und bleibt schwierig
Mit der Frage der Finanzierung ambulanter Operationen beschäftigten sich die Vorsitzenden der Berufsverbände Elmar Mertens (Verband der niedergelassenen Anästhesisten) und Jörg Rüggeberg (Bundesverband ambulantes Operieren). Mertens verwies auf den starken Anstieg der ambulanten Operationen in Krankenhäusern und die steigende Zahl der Verträge zur integrierten Versorgung mit der Möglichkeit der Finanzierung außerhalb der bestehenden Regelsysteme. Eine veränderte Finanzierungssituation könne sich für die niedergelassenen Ärzte durch die geplante neue Vertragsarztgebührenordnung ergeben. Da aber auch hier Budgetierungsgrenzen vorgesehen sind, bleibe eine angemessene Vergütung fraglich. Ein "lernendes" Vergütungssystem in Anlehnung an DRGs bewertete Mertens aufgrund der einfließenden Fallzahlen als mögliches zu präferierendes Zukunftsmodell.
Rüggeberg diskutierte kritisch die bestehenden Vergütungen für ambulantes Operieren. Die Abwertungen der Punktwerte führten zu einer überproportionalen Abwertung der ärztlichen Leistung. Die im Punktwert enthaltenen technischen Leistungen seien fixe Kosten, die der Arzt nicht reduzieren könne. Folglich betreffe die Abwertung nur die ärztliche Leistung, die dadurch sogar ins Negative abrutschen könne. Da nicht mehr Geld in das Vergütungssystem fließe, geht Rüggeberg von einem Qualifikationswettbewerb aus. Qualitätsnachweisen kämen zukünftig verstärkt Steuerungsfunktion zu. Vorteile ergäben sich in diesem Zusammenhang vor allem für Kooperationsmodelle mit hohen Fallzahlen und hoher Ergebnisqualität.