Zu dem Ergebnis kamen Experten beim Deutschen Anästhesiekongress in Nürnberg.
Nürnberg. Ein modernes Gerinnungsmanagement kann unnötige Bluttransfusionen vermeiden, die Überlebensrate erhöhen, die Morbidität verringern und die Therapiekosten reduzieren. Das zeigten die Beiträge des Symposiums "Balancierte Lösungen – Infusion statt Transfusion?" auf dem Deutschen Anästhesiekongress am 20. Juni in Nürnberg. Experten diskutierten über Therapiemöglichkeiten, die das Outcome von Patienten bei Blutverlust verbessern. So wurde berichtet, dass bei intravasalen Volumendefiziten die Blutgerinnung durch die Gabe von balancierten, kolloidalen Lösungen optimiert werden kann. Empfohlen wurden hier isoonkotische Kolloide der dritten Generation (6 % HES 130/04-0,42). Balancierte Kolloidlösungen tragen mit ihrem physiologischen Elektrolytmuster dazu bei, die durch Volumenmangel und Konservierungsmittel der Blutprodukte, wie Erythrozyten-Konzentrate, bedingte Übersäuerung (Azidose) und Störung der Blutgerinnung (Koagulopathie) zu verhindern. Außerdem sind kolloidale Infusionslösungen aus Kostengründen eine sinnvolle Alternative zu Bluttransfusionen. Beim Einsatz von Volumenersatzmitteln entfällt der große Aufwand für Personal, Material und Spezialgeräte.
„Die Blutgerinnung findet im perioperativen Bereich immer noch zu wenig Beachtung“, sagte Dr. Michael Ganter, ebenfalls Zürich, in seinem Vortrag und fordert eine zielorientierte Gerinnungstherapie, die individuell auf den einzelnen Patienten zugeschnitten ist. So könne der Transfusionsbedarf inklusive Nebenwirkungen vermindert und das Outcome der Patienten verbessern werden. Diese sei allerdings nur erfolgreich, wenn ein zeitnahes Gerinnungsmonitoring nach klar strukturierten, institutsinternen Algorithmen durchgeführt werde. Ganter beschrieb die Blutgerinnung wie eine Waagschale: „Pro- und Antikoagulation müssen stets ausgeglichen und in Balance sein, ansonsten könne es durch eine Blutung oder Thrombose bzw. Embolie zu potenziell lebensbedrohlichen Zuständen kommen“. Statt einer Korrektur der Blutgerinnung mit Blutprodukten (Fresh Frozen Plasma, Thrombozytenkonzentraten), die die Gefahr der bekannten, für den Patienten schädlichen Transfusionsreaktionen berge, empfiehlt Ganter alternativ die einzelnen Gerinnungsfaktoren spezifisch und gezielt einzusetzen: „Dann treten die bekannten Transfusionsnebenwirkungen nicht auf.“ Diese Form der Therapie sei sehr effizient und könne individuell und zielgerichtet erfolgen, allerdings sei die richtige Indikation zur Verabreichung für den Therapieerfolg entscheidend, da auch diese Konzentrate Thrombosen / Embolien verursachen könnten.
Patient Blood Management
Auch Professor Donat R. Spahn aus Zürich plädierte in seinem Beitrag für weniger Bluttransfusionen. Die erhöhte Mortalität, höhere Infektanfälligkeit, größere Zahl an ischämischen Komplikationen und Lungenschädigung, sind laut Spahn alles Gründe, auf perioperative Bluttransfusionen zu verzichten. Außerdem sind perioperative Bluttransfusionen teuer und deshalb auch wirtschaftlich nicht tragbar. Eine von ihm vorgestellte Prozesskostenanalyse zeigt, dass sich Kosten von über 450 Euro pro Transfusion ergeben. Geht man geht weltweit von 100 Millionen eingesetzten Erythrozytenkonzentraten aus, und geschätzten 60 Prozent, die nicht notwendig sind, ist es Zeit, über Alternativen nachzudenken, meinte Spahn. Eine Verschlechterung der Prognose durch die Transfusion von Erythrozyten wurde nach den Worten von Spahn in verschiedenen klinischen Bereichen nachgewiesen, wie in der Herz-, Allgemein- und orthopädischen Chirurgie sowie bei Trauma und Lebertransplantation. Bei allgemeinchirurgischen Patienten (n=125 233) habe sich gezeigt, dass bereits ein bis zwei EK-Einheiten zu einer Erhöhung der 30-Tage-Mortalität führen sowie zu einer signifikanten Zunahme der Inzidenz von Infektionen, Pneumonie und Sepsis. Ähnliche Ergebnisse würden auch für Trauma-Patienten publiziert. In dieser Studie wurden die Daten nach dem Alter der Erythrozytenkonzentrate differenziert. Auch hier zeige sich der prognostisch ungünstige Einfluss des EK-Alters: Wenn die EKs älter als 28 Tage waren, betrug die 6-Monate-Mortalität 38 %, bei jüngeren EKs betrug die Mortalität dagegen „nur“ 13 % (p=0,04).
Viele Patienten seien vor einer Operation anämisch, und deshalb besonders von Transfusionen betroffen. Das zeigten unter anderem die Ergebnisse einer monozentrischen Kohortenstudie. Sie ermittelte eine Prävalenz der Anämie bei kardiochirurgischen Patienten von knapp 40 %. In dieser Studie war die Anämie mit einer deutlich erhöhten Mortalität assoziiert (OR 2,36). Spahn empfiehlt für die präoperative Therapie der Anämien intravenös verabreichtes Eisen und Erythropoietin. Damit könnten Bluttransfusionen mit ihren Komplikationen verhindert werden. In Fällen, wo keine Patientenvorbereitung erfolgen kann oder bei extremem Blutverlust, sollten restriktive Transfusionsgrenzen gelten, unabhängig von Alter und Krankheitsbild – für Spahn nicht mehr als sechs Gramm pro Deziliter. Die Realität im Krankenhaus sähe noch anders aus, da würden teilweise bis zu 9 Gramm pro Deziliter verabreicht.
Der optimale Weg sei das Konzept des „Patient Blood Management“, erläuterte der Experte. Damit sei auch eine erhebliche Kostenersparnis verbunden. Zunächst müsse eine präoperative Anämie behoben werden. Dann sei der perioperative Blutverlust zu reduzieren. Vorrang hierbei haben nach Auffassung von Spahn eine Verbesserung chirurgischer Techniken sowie Cell-Salvage und Retransfusion, akute normovolämische Hämodilution, eine Reduktion der Koagulopathie, die Vermeidung von Hypertension und der Erhalt der Normothermie. Schließlich gelte es, das Anämiemanagement zu optimieren, wobei auch niedrigere Hb-Werte toleriert werden sollten. .
Kontroverse: Einsatz isoonkotischer Hydroxyethylstärke in der Intensivmedizin
Die derzeitige Evidenzlage unterstützt den Einsatz von isoonkotischen HES-Präparaten der 3. Generation (6% HES 130/0,4-0,42). Das zeigte Professor G. Marx aus Aachen mit seinem Vortrag. Aufgrund ihrer pharmakologischen Eigenschaften haben sie sich als die sichersten HES-Präparate erwiesen. Isoonkotische Kolloide wie Hydroxyethylstärke (HES) haben den gleichen kolloidosmotischen Druck wie verlorenes Blutplasma. Nach intravenöser Applikation verbleiben Kolloide bei intakter Gefäßbarriere überwiegend im Intravasalraum. Im Fall einer akuten Blutung verhindert eine kolloidbasierte Volumentherapie auch den kompensatorischen Einstrom von Flüssigkeit in das Interstitium. Die pharmakologischen Eigenschaften verschiedener HES-Formulierungen sind charakterisiert durch die Konzentration (6 oder 10%), die Molekülgröße (17, 130, 200 oder 450 kD), den Substitutionsgrad (0,4 bis 0,7) und das Substitutionsmuster (C2:C6-Verhältnis).
Im Gegensatz zu den älteren HES-Präparaten kommt es laut Marx nach derzeitigem Kenntnisstand bei den modernen Lösungen zu keiner Plasmaakkumulation und zu keiner relevanten, über den Hämodilutationseffekt hinausgehenden Beeinflussung der Gerinnungsparameter. Die Sicherheit von HES der 3. Generation wurde in verschiedenen Indikationsbereichen nachgewiesen, einschließlich bei älteren Patienten, pädiatrischen Patienten sowie bei Patienten mit herzchirurgischen Eingriffen und/oder Nierenerkrankungen. Dass hingegen ältere HES-Präparate problematisch sein können, belegen die Ergebnisse der VISEP-Studie, in der ein kochsalzbasiertes, hyperonkotisches, im Plasma und Gewebe akkumulierendes Kolloid (10% HES 200/0,5) verwendet wurde. Bei septischen Patienten begünstigte der erhöhte osmotische Druck die Entwicklung eines akuten Nierenversagens. Demgegenüber liegen zu 6% HES 130/0,4 aus randomisierten Studien keine Indizien auf eine Beeinträchtigung der Nierenfunktion vor. Auch eine aktuelle Cochrane-Metaanalyse ergab keine Hinweise auf ein erhöhtes Risiko einer Nierenschädigung durch moderne HES-Lösungen (6% HES 130/0,4-0,42) in der Intensivmedizin. Marx empfahl die Infusionslösungen, wie alle anderen Medikamente auch, korrekt, d.h. unter strenger Berücksichtigung der zugelassenen Maximaldosis und der (Kontra-) Indikationen einzusetzen. Eine pauschale Ablehnung von HES für den Bereich der Intensivmedizin sei auf dem Boden der wissenschaftlichen Evidenz nicht gerechtfertigt.
Balancierte Lösungen – Azidose verhindern
Auch Professor Rolf Zander aus Mainz empfahl bei akuten Blutungen den Einsatz einer intravasalen Volumentherapie mit einer balancierten, kolloidalen Lösung, die, mit Azetat statt Laktat, einen BEpot (Säure-Basen-Status des Bluts) von ~ 0 mmol pro Liter hat und ein physiologisches Elektrolytmuster aufweist (einschließlich Kalzium-Konzentration). Die Strategie, eine Blutverlust mit Bluttransfusion zu therapieren, führe in eine Sackgasse. Er sieht einen Zusammenhang zwischen innerklinischer Mortalität und Anzahl und Alter transfundierter Erythrozytenkonzentrate (EK): „Die erhöhte Mortalität ist wiederum darauf zurückzuführen, dass bei der Transfusion großer EK-Mengen, einer Massivtransfusion, eine metabolische Azidose mit Koagulopathie verstärkt werden muss“. Somit werde die Blutung sogar aufrechterhalten und das Überleben der Patienten zusätzlich gefährdet. „Je älter die EKs, desto größer ist das Risiko“. Laut Zander liegt die Ursache in der Aufbereitung und Lagerung der EKs. So kommt es zu einer Zunahme des Basendefizits von 20 mmol pro Liter unmittelbar nach der Herstellung auf 40 mmol pro Liter nach dreiwöchiger Lagerung. Denn mit zunehmender Lagerungsdauer wird Glukose im intraerythrozytären Kohlenhydratstoffwechsel zu Laktat metabolisiert, das seinerseits für eine starke Kalzium-Bindung verantwortlich ist. Eine intravasale Volumentherapie mit balancierten Kolloidlösungen könne die Azidose mit Koagulopathie verhindern. Und da liege der Focus. „Da die metabolische Azidose ursächlich für die Koagulopathie und damit für eine diffuse Blutung auch aus kleinsten Wunden verantwortlich ist, darf sie weder in Kauf genommen noch therapiert werden“, sagte Zander. Daher sollte ein Therapieschema wie folgt lauten: Zuerst eine balancierte, d.h. den Säure-Basen-Status nicht verändernde kolloidale Lösung (z.B. HES 130/0,4 inklusive Kalzium und einem BEpot von 0 ~ mmol pro Liter), bei der die permissive Hämodilution in Kauf genommen wird. Danach das alkalisierende Plasma (FFP: Volumenersatz, Gerinnungsfaktoren, prophylaktische Azidose-Therapie). „Erst wenn die cHb unter 5 bis 7 Gramm pro Deziliter abfällt und Hypoxie-Zeichen auftreten, sind möglichst frische EKs indiziert, weil diese die Azidose weniger verstärken als alte“, so Zander.
Begrifferläuterungen:
FFP: Fresh Frozen Plasma
BEpot: Basenüberschusspotenzial
cHB: Hämoglobinkonzentration
