Experteninterview  Fettstoffwechselstörung 

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Jeder sollte seinen Lp(a) bestimmen lassen

Dr. Christoph Sass berichtet über mangelndes Bewusstsein, Risiken und Behandlungsmöglichkeiten.

Zu hohe Cholesterinwerte, zu viele Triglyzeride im Blut – Störungen des Fettstoffwechsels gehören zu den meist diagnostizierten Risikofaktoren. Häufig unerkannt hingegen ist die krankhafte Erhöhung des Blutfettes Lipoprotein (a) – kurz Lp(a) genannt. Vier von fünf Menschen mit einer derartigen signifikanten Hyperlipoproteinämie (a) werden gefäßkrank. Das via medis Ärztezentrum in Braunschweig hat sich mit seiner Lipidambulanz auf die Behandlung von Fettstoffwechselstörungen spezialisiert. Ein ehrgeiziges Ziel ist, Menschen mit familiären Fettstoffwechselstörungen zu finden. Der Ärztliche Leiter Dr. Christoph Sass berichtet über mangelndes Bewusstsein, Risiken und Behandlungsmöglichkeiten.

Welche Patienten behandeln Sie in der Lipidambulanz?

Wir behandeln Menschen mit Fettstoffwechselstörungen. Zur besonderen Aufgabe haben wir es uns gemacht, die Menschen zu detektieren, die an erblichen Fettstoffwechselstörungen wie der familiären Hypercholesterinämie oder der Hyperlipoproteinämie (a) leiden. Viele dieser Menschen werden früh und in schwerer Form gefäßkrank. LDL-Cholesterin ist als Risikofaktor hinlänglich bekannt, Lipoprotein (a) hingegen nicht – es ist ein eigenständiger Risikomarker, der weder mit LDL- noch mit HDL-Cholesterin oder Triglyzeriden korreliert. Um den Fettstoffwechsel eines Patienten grundsätzlich beurteilen zu können, brauche ich das Lp(a). Die meisten Patienten mit einer familiären Fettstoffwechselstörung werden aber gar nicht oder sehr spät erkannt. Wir gehen von einer Dunkelziffer von 90 bis 95 % aus. Leider gibt es kein flächendeckendes Screening.

Was hat es mit dem Lp(a) auf sich?

Lp(a) ist ein Chamäleon. Manche Patienten haben mit 40 Jahren das Herz eines 80-Jährigen. Neben Schlaganfällen, Herz- und peripheren Gefäßerkrankungen werden aber auch Fehlgeburten und Unfruchtbarkeit mit dem Lp(a) in Verbindung gebracht. Letzteres durch frühzeitige Gefäßalterung der Plazenta. Die Krankheit ist erblich. Frühe kardiovaskuläre Ereignisse in Familien, frühe ungeklärte, plötzliche Todesfälle sollten einen immer aufmerksam machen.

Wie viele Menschen sind davon betroffen?

Circa 20 % der Bevölkerung haben erhöhte Werte. Bei ein bis zwei Prozent sind die Werte deutlich erhöht.

Wie viele Patienten behandeln Sie in der Lipidambulanz?

Derzeit behandeln wir etwa 1 000 Patienten mit einer familiären Fettstoffwechselstörung, davon haben 450 einen relevant erhöhten Lp(a) von über 60 mg/dl beziehungsweise 120 nmol/l. 49 Patienten erhalten, die meisten nur einmal pro Woche, eine Blutwäsche. Bei der Apherese wird das Blut u. a.von LDL-Cholesterin, Lp(a) und Triglyzeriden gereinigt. Damit sinken die Werte um 60 bis 70 %. Das geschieht ein- bis zweimal pro Woche und dauert etwa drei Stunden. Wir haben in vier Jahren Ambulanztätigkeit fast 50 Patienten entdeckt. Das zeigt das Defizit an lipidologischer Betreuung. Dennoch: Der Lipidologe ist kein Apherese-Papst. In der Lipidambulanz ist es wie in der Nephrologie. Dort sehen 90 % der Patienten nie eine Dialyse. Allerdings ist die Apherese für einen Teil der Patienten die einzige Alternative. 

Warum kommen nicht Blutfettsenker zum Einsatz?

Das Tückische ist, dass das Lp(a) nicht durch Medikamente oder Veränderung des Lebensstils beeinflussbar ist. Deshalb behandeln wir die anderen Risikofaktoren, senken das LDL – in der Regel auch medikamentös gemäß der aktuellen Leitlinien –, stellen die Patienten gut ein und überwachen sie engmaschig. Diese Patienten brauchen auch kardiologische und angiologische Kontrollen. Wir haben 450 Patienten mit einem relevanten Lp(a) und Gefäßerkrankungen, die noch nicht zu einem Ereignis geführt haben. Nur die Patienten, die trotz optimaler konservativer Einstellung einen Krankheitsprogress haben, kommen für eine Apheresetherapie infrage.

Wird die Apherese von den Krankenkassen erstattet?

Ich muss bei der Apheresekommission der Kassenärztlichen Vereinigung einen Antrag stellen. Dort entscheiden Lipidologen, Ärzte anderer Fachrichtungen und Vertreter der Krankenkassen. Nach der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses wird die Apherese dann befürwortet, wenn alle diätetischen und medikamentösen Ansätze nicht greifen, der Lp(a)-Wert uber 60 mg/dl liegt und eine kardiovaskuläre Erkrankung vorliegt, die bereits – klinisch und bildgebend dokumentiert – voranschreitet. Die bisherige Auslegung dieser juristischen Formulierungen, vor allem des „Progresses“ halte ich für einen Fehler. 40 % aller Herzinfarkte verlaufen tödlich. Warum sollen wir einen zweiten Herzinfarkt oder Schlaganfall riskieren? Das ist für mich menschenverachtend.

Wie finden Sie die Patienten?

Wir setzen hier auf die Einbindung der Haus- und Facharzte, schreiben ausführliche Patientenbriefe, fuhren gemeinsame Fortbildungs- und Informationsveranstaltungen durch. Viele Probleme lassen sich im Vorfeld lösen. Wir hoffen auf den Schneeballeffekt.

Von Andrea Thöne

Dr. Christoph Sass leitet seit 2010 das via medis Ärztezentrum in Braunschweig. Vorher hat er fast zwanzig Jahre im Klinikum in Braunschweig gearbeitet, zehn Jahre davon in der Nephrologie als Oberarzt. Sass ist Lipidologe mit einer zertifizierten Weiterbildung der Lipid-Liga/DGFF  Die Lipidambulanz gibt es seit 2011. Es gibt etwa 130 Lipidologen in Deutschland. Der Verbund von via medis und Dialyse Trainings-Zentren (DTZ) besteht aus 37 Einrichtungen in Deutschland, Österreich und Italien.