Expertenkonsens Wundantiseptik 2018

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Antiseptika indikationsgerecht einsetzen

Längst ist aussagekräftige Literatur für Antiseptika vorhanden. Die neue Konsensusempfehlung Wundantiseptik bringt Klarheit bei der Auswahl der richtigen Wirkstoffe.

In Auswertung des Schrifttums wurde eine Handlungsempfehlung zur Auswahl von Wirkstoffen für die Wundantiseptik unter Berücksichtigung der Indikationsstellung und der Prinzipien der Wundbehandlung gegeben1. Im Mittelpunkt des Konsensus steht die Neubewertung derzeit im Fokus stehender antiseptischer Wirkstoffe zur Versorgung akuter und chronischer Wunden.

Indikationen

Die infizierte oder kritisch kolonisierte Wunde muss als eine Voraussetzung zur Heilung und ebenso bei Nachweis einer Kolonisierung mit einem multiresistenten Erreger (MRE) im Ergebnis eines Screenings zum Infektionsschutz anderer Patienten oder bei ambulanter Betreuung zum Schutz der Familienmitglieder antiseptisch saniert werden. Bei klinisch gesicherter Diagnose einer Wundinfektion muss abgewogen werden, ob die Anwendung von Antiseptika ausreichend ist oder aufgrund hämatogener Steuerung und systemischer Beteiligung eine systemische Antibiotikatherapie erforderlich ist. Bei einer infektionsgefährdeten Wunde kann durch Antiseptik die Entstehung einer Infektion oft verhindert werden.

Antiseptika werden aus prophylaktischer oder therapeutischer Indikation in der Wundbehandlung mit folgenden Zielsetzungen eingesetzt:

  • Verhinderung der Infektion akuter traumatischer verschmutzter Wunden einschließlich Biss- und Stichwunden
  • Dekolonisation bei Wunden mit MRSA (ggf. auch anderen MRE wie VRE, ESBL und multiresistente P. aeruginosa) kolonisierten Wunden
  • Therapie klinisch manifester lokaler Wundinfektionen einschließlich sogenannter kritischer Kolonisation
  • Vorbereitung zum Debridement oder zur Wundreinigung chronischer Wunden im ambulanten Bereich. 

Erste Studien zeigen, dass auch die Häufigkeit postoperativer Wundinfektionen durch antiseptische Spülung vor dem Wundverschluss oder durch antiseptische Wundauflagen auf die Wundnaht reduziert werden kann.

Kriterien für die Wirkstoffauswahl

Die Wirksamkeit von Antiseptika soll bei wundtypischer organischer Belastung in vitro innerhalb der deklarierten Einwirkungszeit eine Abtötung des Testorganismus > 3 log 10 erreichen. Das wird von den modernen Antiseptika ausnahmslos erfüllt. Die Verträglichkeit von Antiseptika in Wunden soll der von Ringer-, physiologischer Kochsalzlösung oder einem inerten Hydrogel entsprechen; im Idealfall wird die Wundheilung gefördert. Hier gibt es wirkstoffabhängig Unterschiede. Während die Wundheilung durch Octenidin nicht gehemmt wird, fördern Polihexanid und Hypochlorit die Wundheilung. Im Unterschied dazu können Silberionen und PVP-Iod zu einer Wundheilungshemmung führen.

Die lokale Anwendung antibiotischer Lösungen oder Salben ist bei lokal begrenzter Wundinfektion nicht nur wegen der dadurch begünstigten Resistenzentwicklung, sondern zugleich wegen der nur mikrobiostatischen Wirkungsweise und unsicher zu erreichenden sowie nicht kontrollierbaren Konzentration am Wirkort angesichts der auf Basis von Antiseptika zur Verfügung stehenden Alternativen abzulehnen.

Kurzcharakteristik ausgewählter Wirkstoffe zur Wundantiseptik

Obwohl es keine Studien gibt, in denen Präparate auf Basis von Hypochlorit, Octenidin und Polihexanid direkt miteinander verglichen wurden, ist aufgrund der Gesamtheit der präklinischen und klinischen Befunde zur Wirksamkeit und Verträglichkeit ein orientierender Vergleich möglich (Tab. 1). In Tabelle 2 werden Hinweise zur indikationsabhängigen Auswahl der derzeit am häufigsten eingesetzten Wirkstoffe gegeben.

Für kritisch kolonisierte und infizierte chronische Wunden sowie für Verbrennungswunden wird Polihexanid als Wirkstoff der ersten Wahl eingeordnet. Trotz unterschiedlicher Studienergebnisse und unter Beachtung unterschiedlicher Rezeptur- Formulierungen können bei klarer Indikationsstellung auch silberhaltige Wundauflagen zur Behandlung kritisch kolonisierter oder infizierter chronischer Wunden eingesetzt werden, wobei keine längerfristige Anwendung (> 14 Tage) empfohlen wird.

Zur Behandlung kontaminierter akuter Wunden sind Polihexanid und Gemische von Natriumhypochlorit/ hypochloriger Säure, für Biss-, Stich- und Schusswunden PVP-Iod Mittel der Wahl, letzteres wegen der Tiefenwirkung. Während Polihexanid und Octenidin durch Bindung an Eiweiß eine remanente Wirkung entfalten, ist bei Hypochlorit davon auszugehen, dass durch Eiweiß- und Blutbelastung die Wirksamkeit rasch reduziert wird, sodass keine remanente Wirkung zustande kommt; dem kann nur durch ausgiebige beziehungsweise wiederholte Wundspülung begegnet werden.

Zur Dekolonisation von mit MRSA kolonisierten oder infizierten Wunden ist die Kombination von 0,1 % Octenidin/Phenoxyethanol wegen der tiefer in das Gewebe reichenden Wirkung zu empfehlen. Soll Octenidin zur oberflächlichen Antiseptik chronischer Wunden eingesetzt werden, chronische Wunden sowie für Verbrennungswunden wird Polihexanid als Wirkstoff der ersten Wahl eingeordnet. Trotz unterschiedlicher Studienergebnisse und unter Beachtung unterschiedlicher Rezeptur- sind Präparate mit 0,05 % Octenidin als ausreichend effektiv anzusehen. Um Gewebeschädigungen zu vermeiden, dürfen Octenidin-basierte Präparate nicht mittels Spritze in die Tiefe des Gewebes und in Stichkanäle ohne Abflussmöglichkeit eingebracht werden, da der Verbleib von Octenidin im Gewebe zu aseptischen Nekrosen führen kann. Nach Spülung tiefer Wunden (Stich- und Bisswunden sowie Abszesshöhlen) wurden ödematöse Schwellungen und Gewebeschädigungen beobachtet, die teilweise chirurgisch revidiert werden mussten. Besonders problematisch ist die Spülung von Biss-, Stich- und Schnittwunden an der Hand oder am Fuß wegen des Risikos bleibender Funktionseinschränkung. Bei bestimmungsgemäßer oberflächlicher Anwendung (Auftragen mittels Tupfer oder Aufsprühen) wurden nach Spülung bei lokal begrenzten Haut-Weichteil-Infektionen im Bereich der Hand bei gewährleistetem Abfluss jedoch keine lokalen aseptischen Nekrosen beobachtet. Gemäß Herstellerangabe sollte der Einsatz der Kombination Octenidin/ Phenoxyethanol in der Wundbehandlung ohne ärztliche Kontrolle nicht länger als zwei Wochen erfolgen mit der Begründung, dass bisher nur Erfahrungen bei einer kontinuierlichen Anwendungsdauer von circa 14 Tagen vorliegen.

Für die Peritonealspülung oder Spülung anderer Kavitäten mit fehlender Abflussmöglichkeit sowie bei Risiko der Exposition des ZNS ist die Kombination Natriumhypochlorit/hypochlorige Säure Wirkstoff der Wahl. Zur Gelenkspülung ist PVP-Iod (0,5 %) nach wie vor Mittel der Wahl. Als weiterhin entbehrlich werden Silbersulfadiazin, als obsolet Farbstoffe, quecksilberorganische Verbindungen, reiner Wasserstoffperoxid und die topische Anwendung von Antibiotika eingestuft.

Literatur

1. Kramer A, Dissemond J, Kim S, Willy C, Mayer D, Papke R, Tuchmann F, Assadian O. Consensus on Wound Antisepsis: Update 2018. Skin Pharmacol Physiol 2018; 31(1):28–58.

Kontakt

Prof. Dr. Axel Kramer
Universitätsmedizin Greifswald
Institut für Hygiene und Umweltmedizin
Ferdinand-Sauerbruch-Straße
17475 Greifswald