Patient Blood Management

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Viel mehr als nur Blut sparen

Blut ist knapp und teuer. Aktuelle Studien zeigen, dass eine Bluttransfusion ein Risikofaktor für eine erhöhte Krankenhaussterblichkeit und für zahlreiche gesundheitliche Komplikationen darstellt.

Am Universitätsklinikum Frankfurt wurde deshalb auf der Grundlage bestehender Leitlinien und Evidenz ein Patientenblut-Management eingeführt. Durch drei zentrale Maßnahmen soll der Einsatz von Fremdbluttransfusionen optimiert werden:

    1. Spezielle Vorbehandlung von Risikopatienten vor operativen Eingriffen

    2. Minimierung des Blutverlustes während und nach der Operation

    3. Standardisierte Prüfung, ob eine Bluttransfusion tatsächlich sinnvoll ist

Die gängige Praxis der Erythrozyten-Konzentrat (EK)-Transfusion weist weltweit eine sehr hohe Variabilität auf. Deutschland liegt mit mehr als 50 transfundierten EK pro 1 000 Einwohner an der Spitze in Europa und auch weltweit (im Vergleich: Australien 36, Niederlande 34; Norwegen 42; Großbritannien 36; Schweiz 41).1,2 Blutkonserven selbst werden zukünftig aber aufgrund medizinischer und gesellschaftlicher Veränderungen zu einer zunehmend knappen Ressource. Einen vielversprechenden Lösungsansatz stellt das multidisziplinäre Patienten-Blut-Management-(engl. Patient Blood Management (PBM))-Konzept dar, dessen Umsetzung im Übrigen von der Weltgesundheitsorganisation (WHO) gefordert3 und im Folgenden vorgestellt wird.

Diagnose und Therapie der präoperativen Anämie

Entsprechend den Kriterien der WHO besteht eine Anämie dann, wenn der Hämoglobinwert bei Frauen unter 12 g/dl und bei Männern unter 13 g/dl liegt. Musallam et al. berichten in einer Gesamtkohorte von 227 425 stationären Patienten von einer Prävalenz der präoperativen Anämie von 30 %.4 Im Krankenhaus ist die präoperative Anämie einer der stärksten Prädiktoren für die Gabe von EK während oder nach einer Operation. Darüber hinaus ist eine präoperative Anämie aber auch als eigenständiger und unabhängiger Risikofaktor für das Auftreten von postoperativen Komplikationen und einer erhöhten postoperativen Sterblichkeit einzustufen.4 Prinzipiell sollte jede Anämie präoperativ – nach Möglichkeit – abgeklärt und nicht dringliche Eingriffe bis zum Abschluss der entsprechenden Anämiebehandlung verschoben werden.Durch eine präoperative Anämiekorrektur in enger Zusammenarbeit mit Hausärzten konnte in einer englischen Studie die Inzidenz einer präoperativen Anämie am OP-Tag von 26 % auf 10 % sowie das Risiko für eine intraoperative Fremdbluttransfusion um mehr als die Hälfte von 26 % auf 13 % gesenkt werden.6

Im deutschen Alltag werden insbesondere die Kosten der intravenösen Eisen-Therapie, die Trennung von ambulanter und stationärer Versorgung sowie die potenzielle zeitliche Verschiebung des operativen Eingriffs häufig als Argumente gegen die präoperative Behandlung der Anämie in die Diskussion geführt. Neben den Kosten- und Budgetaspekten könnte sich die präoperative Anämiebehandlung im Vergleich zur Fremdbluttransfusion auch für den Patienten selbst (weniger Transfusions-assoziierte Risiken und Nebenwirkungen, bessere Heilungsverläufe), für die Klinik (Patientenrekrutierung und Marketing) als auch für die Allgemeinheit (Blutkonservenknappheit, schnellere Rehabilitation) lohnen. Abbildung 1 stellt exemplarisch für das Universitätsklinikum Frankfurt einen Algorithmus zur präoperativen Anämiediagnostik und -therapie dar.

Minimierung unnötiger Blutverluste und Schonung der körpereigenen Reserven

Perioperative Blutentnahmen und interventionelle Prozeduren können eine iatrogene Anämie zur Folge haben.7 So kann z. B. bei intensivpflichtigen Patienten einzig durch Blutlaborkontrollen ein wöchentlicher Blutverlust von bis zu 600 ml auftreten.8 Eine aktuelle Hochrechnung gibt allein für die westliche Welt unter Berücksichtigung der aktuellen Standards von Laborblutentnahmen einen jährlichen Verlust von 25 Millionen Liter Blut an, welcher unweigerlich zur hospital-aquired anaemia führt.9 Durch Verkleinerung der Blutentnahmeröhrchen sowie tägliche strenge Indikationsstellung können die Abnahmemengen und unnötige Blutverluste deutlich reduziert werden, ohne dass die diagnostische Qualität leidet.10

Maschinelle Autotransfusion (MAT)

Technische Hilfsmittel wie die maschinelle Autotransfusion spielen sowohl intra- als auch postoperativ eine große Rolle. Ab einem geschätzten intraoperativen Blutverlust von 0,5 – 1 Liter wird die Aufbereitung von Wundblut als sinnvoll erachtet und reduziert nachweislich den Verbrauch an Fremdblutkonserven.11 Ebenso könnte der Einsatz von MAT auch bei Tumorpatienten nach vorheriger Bestrahlung des Wundbluts12 oder durch den Einsatz von speziellen leukozyten-depletierenden Filtern13 erwogen werden.

Perioperatives Management von Antikoagulantien

Etwa 1 – 3 % der Bevölkerung ist zur Verhinderung arterieller und venöser Thromboembolien oder nach Stent-Intervention dauerhaft antikoaguliert. Hierbei können je nach Indikation u. a. Heparine, (direkte) orale Antikoagulantien oder Thrombozytenaggregationshemmer zum Einsatz kommen. Eine unkritische Einnahme der Medikamente bis zum OP-Tag würde mit einem sehr hohen Blutungsrisiko einhergehen. Ein generelles frühzeitiges Absetzen der Medikation wäre aber genauso unverantwortlich, da sonst Thromboembolien oder Stent-Verschlüsse drohen würden. Vor diesem Hintergrund sollten, z. B. im Rahmen eines Patient-Blood-Management-Projektes, lokale Standards für den perioperativen Umgang mit Antikoagulantien etabliert werden.

Eine frühzeitige individuelle Risikostratifikation, z. B. in der Anästhesie- Ambulanz, sollte folgende Faktoren berücksichtigen: Indikation für die Antikoagulation – Risikoprofil für Thrombose und Blutung, Ko-Morbidität (Nieren, Leber, Knochenmark), Ko-Medikation (Plättchenaggregationshemmer, nichtsteroidale Antirheumatika), Dringlichkeit der Operation, Regionalanästhesie, Blutungsrisiko durch die geplante Operation (gering/moderat/hoch) sowie den Wechsel der Antikoagulation (Bridging/Switching).14

Abbildung 2 beschreibt das Management für direkte orale Antikoagulantien bei Eingriffen mit niedrigem Blutungsrisiko (Eingriffe, bei denen chirurgische Blutungen selten sind oder Eingriffe, bei denen chirurgische Blutungen aufgrund ihrer Lokalisation gut beherrschbar sind, z. B. Zahnbehandlung, Dermatologie). Hier ist in der Regel aufgrund der kurzen Halbwertszeit keine Überbrückungstherapie in der perioperativen Phase erforderlich, da die notwendige Therapiepause durch einfaches Weglassen vor der OP erreicht werden kann.

Da verschiedene Ko-Morbiditäten (z. B. eingeschränkte Nierenfunktion, eingeschränkte Leberfunktion) und Ko-Medikationen (z. B. Ko-Antikoagulantien) trotz Therapiepause von 2-facher Halbwertszeit mit einer relevanten Blutungsneigung assoziiert sein können, muss bei Eingriffen mit hohem Blutungsrisiko, bei denen eine klinisch signifikante Blutung nicht ausgeschlossen werden kann (große Bauchoperation, große Gefäßoperation, große orthopädische Operation, großer intrathorakaler chirurgischer Eingriff, Punktion nichtkomprimierbarer Gefäße) die gerinnungshemmende Therapie mit direkten oralen Antikoagulantien frühzeitiger pausiert werden (5-fache Halbwertszeit; Abbildung 3).

Intraoperatives Gerinnungsmanagement

Die adäquate und sorgfältige chirurgische Blutstillung ist elementar für die Prophylaxe und die effiziente Therapie perioperativer Blutungen. Daneben sind physiologische Rahmenbedingungen wie pH > 7,1, ionisiertes Calcium > 1,2 mmol/l und Temperatur > 36 °C Basisvoraussetzungen für eine optimale Blutgerinnung (Hämostase).15 Bei dem geringsten Verdacht auf eine Hyperfibrinolyse sollte eine medikamentöse antihyperfibrinolytische Therapie, beispielsweise mit Tranexamsäure, gestartet werden.16 Aber auch die zellulär vermittelte (primäre) Hämostase kann beispielsweise mittels Vasopressinanaloga (Desmopressin) verbessert werden.17 Auf diese Basistherapie muss jedwede weitere Therapie aufbauen, wobei insbesondere die algorithmus-basierte Therapie blutender Patienten ein effektives und ökonomisches Management erlaubt. Primäres Ziel bei einer Koagulopathie muss die kausale Therapie der Ursache und nicht die symptomatische Therapie mittels Fremdblutersatz sein.

Variabilität der Transfusionspraxis und transfusionsassoziierte Immunmodulation

Die Transfusionspraxis insbesondere hinsichtlich der Verabreichung von EK ist in verschiedenen Ländern und Krankenhäusern äußerst variabel, was die Schlussfolgerungen zulässt, dass Unsicherheit hinsichtlich der adäquaten Indikationsstellung besteht und dass allogene Blutprodukte transfundiert werden, die ggf. nicht benötigt werden.2,18 Diese große Variabilität in der gängigen Transfusionspraxis ist umso überraschender, da in Deutschland klare Empfehlungen für den Umgang mit Blutprodukten durch die Querschnitts-Leitlinien der Bundesärztekammer ausgesprochen wurden.12 Diese empfehlen die Berücksichtigung der Kriterien Hämoglobin-Konzentration, Kompensationsfähigkeit und Risikofaktoren des Patienten.

Hinsichtlich potenzieller Risiken von EK sind transfusionsassoziierte Übertragungen von Bakterien, Viren, Parasiten oder Prionen sowie nicht immunologisch vermittelte unerwünschte Arzneimittelwirkungen (z. B. transfusionsassoziierte Volumenüberladung, Hypothermie, Hyperkaliämie, Zitrat-Überladung, Transfusionshämosiderose) bekannt.19

Zudem stellt die Transfusion von zellulären Blutpräparaten als „Transplantation des flüssigen Organs Blut“ vielmehr trotz Blutgruppenkompatibilität aber auch eine immunologische Herausforderung für den Empfängerorganismus dar. Zu den immunologisch vermittelten Risiken gehören:

  • Allergische Transfusionsreaktion
  • Febrile nicht-hämolytische Transfusionsreaktion
  • Transfusionsassoziierte akute Lungeninsuffizienz
  • Hämolytische Transfusionsreaktion
  • Transfusionsassoziierte Graft-versus-Host-Erkankung
  • Transfusionsassoziierte Immunmodulation

Welche Langzeitbedeutung der transfusionsassoziierten Immunmodulation zukommt, ist derzeit Gegenstand klinischer Untersuchungen. Schlussendlich sollten EK wie andere Medikamente mit einem relevanten Nebenwirkungsspektrum ausschließlich rational und medizinisch indiziert verabreicht werden. Beispielsweise konnte durch die Nutzung eines EDV-gestützten Anforderungssystems für allogene EK mit einem auf Leitlinien basierten programmierten Entscheidungsalgorithmus und Dokumentation des jeweiligen Transfusionstriggers in Stanford (USA) der Anteil an nicht-leitlinien-konformen Erythrozytengaben zwischen 2009 und 2012 von 66 % auf unter 30 % aller Transfusionen gesenkt und die Gesamtmenge an EK um 24 % reduziert werden.20

Fazit

Das Hauptaugenmerk eines multimodalen PBM liegt darauf, patienteneigene Ressourcen zu schonen und zu stärken. Dies kann durch die Erkennung und Therapie einer Anämie, akribische Minimierung des perioperativen Blutverlustes, restriktive diagnostische Blutentnahmen, evidenz-basierte Gerinnungs- und Hämotherapiekonzepte sowie leitliniengerechte rationale Indikationsstellung von EK erreicht werden. Die Auswirkungen eines PBM-Konzeptes an deutschen Kliniken wird aktuell wissenschaftlich multizentrisch untersucht.21

Patient Blood Management am Universitätsklinikum Frankfurt

Im Juli 2013 wurde das „Patient Blood Management“ (PBM) am Universitätsklinikum Frankfurt eingeführt, um patienteneigene Blutressourcen zu schonen und auszuschöpfen. Während und nach der Operation wird darüber hinaus blutsparender gearbeitet als früher: Es wird strukturiert darauf geachtet, dass die Blutgerinnung des Patienten ausreichend funktioniert, Wundblut aufbereitet und zurückgegeben wird. Für ihr Engagement hat die Klinik den Preis für Patientensicherheit 2016 erhalten. Auch die Aesculap Akademie in Tuttlingen ist unter den Preisstiftern. Er wird jährlich von dem Aktionsbündnis für Patientensicherheit verliehen. Durch das „Patient Blood Management“ verringern die Ärzte den Bedarf an Bluttransfusionen um zehn Prozent. Dies vermindert das Risiko akuter Nierenschädigung für die Operierten und senkt darüber hinaus Kosten. Eine Studie mit rund 130 000 Patienten belegt den Nutzen für die Betroffenen. Deutschlandweit arbeiten bereits mehr als 100 Kliniken an der Einführung des PBM Konzepts.

Von Prof. Dr. med. Patrick Meybohm und Prof. Dr. Dr. med. Kai Zacharowski

Kontakt

Professor Dr. med. Patrick Meybohm
Universitätsklinikum Frankfurt am Main
Klinik für Anästhesiologie, Intensivmedizin und Schmerztherapie

1. Hofmann A, Ozawa S, Farrugia A, Farmer SL, Shander A: Economic considerations on transfusion medicine and patient blood management. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2013; 27: 59-68.
2. Van Der Poel CL, Janssen MP, Behr-Gross ME: The collection, testing and use of blood and blood components in Europe: 2008 Report. https://www.edqm.eu/en/blood-transfusion-reports-70.html (last accessed on 20/12/2014.
3. World Health Organization (WHO): The World Health Assembly. Resolution on availability, safety and quality of blood safety and quality of blood products (WHA 63.12)   http://www.who.int/bloodsafety/transfusion_services/self_sufficiency/en/ (last accessed on 20/12/2014.
4. Musallam KM, Tamim HM, Richards T, et al.: Preoperative anaemia and postoperative outcomes in non-cardiac surgery: a retrospective cohort study. Lancet 2011; 378: 1396-407.
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6. Kotze A, Carter LA, Scally AJ: Effect of a patient blood management programme on preoperative anaemia, transfusion rate, and outcome after primary hip or knee arthroplasty: a quality improvement cycle. Br J Anaesth 2012; 108: 943-52.
7. Qaseem A, Alguire P, Dallas P, et al.: Appropriate use of screening and diagnostic tests to foster high-value, cost-conscious care. Ann Intern Med 2012; 156: 147-9.
8. Koch CG, Reineks EZ, Tang AS, et al.: Contemporary bloodletting in cardiac surgical care. Ann Thorac Surg 2015; 99: 779-84.
9. Levi M: Twenty-five million liters of blood into the sewer. J Thromb Haemost 2014; 12: 1592.
10. Ranasinghe T, Freeman WD: 'ICU vampirism' - time for judicious blood draws in critically ill patients. Br J Haematol 2014; 164: 302-3.
11. Wang G, Bainbridge D, Martin J, Cheng D: The efficacy of an intraoperative cell saver during cardiac surgery: a meta-analysis of randomized trials. Anesth Analg 2009; 109: 320-30.
12. Vorstand der Bundesärztekammer auf Empfehlung des Wissenschaftlichen Beirats: Querschnitts-Leitlinien (BÄK) zur Therapie mit Blutkomponenten und Plasmaderivaten. 2014; 4. überarbeitete Auflage.
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14. Giebl A, Gurtler K: [New oral anticoagulants in perioperative medicine]. Anaesthesist 2014; 63: 347-62; quiz 63-4.
15. Kozek-Langenecker SA, Afshari A, Albaladejo P, et al.: Management of severe perioperative bleeding: guidelines from the European Society of Anaesthesiology. Eur J Anaesthesiol 2013; 30: 270-382.
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17. Weber CF, Dietrich W, Spannagl M, Hofstetter C, Jambor C: A point-of-care assessment of the effects of desmopressin on impaired platelet function using multiple electrode whole-blood aggregometry in patients after cardiac surgery. Anesth Analg 2010; 110: 702-7.
18. Gombotz H, Rehak PH, Shander A, Hofmann A: Blood use in elective surgery: the Austrian benchmark study. Transfusion 2007; 47: 1468-80.
19. Goodnough LT, Murphy MF: Do liberal blood transfusions cause more harm than good? BMJ 2014; 349: g6897.
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21. Meybohm P, Fischer D, Geisen C, et al.: Safety and effectiveness of a Patient Blood Management (PBM) Program in Surgical Patients - The study design for a multi-centre prospective epidemiological non-inferiority trial. BMC Health Services Research 2014; 14: 576.