Patientensicherheit in der Anästhesie

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Umstellung auf NRFit: Noch ein Buch mit sieben Siegeln

Was früher ein Plus war, ist in Verruf geraten. Der Luer-Konnektor ist als Standardkonnektor etabliert. Doch diese universelle Verwendung ist ein großes Problem.

Mit der neuen ISO-Norm 80369–6 wurden jetzt verwechslungssichere Konnektoren für neuroaxiale Anwendungen entwickelt (NRFit). Ein sehr guter Ansatz. An der Umsetzung in der Praxis hapert es allerdings noch.

Die ISO-Norm 80369 wurde entwickelt, damit es durch den Luer-Konnektor nicht zu Fehlkonnektionen kommt. Die Norm beinhaltet sechs unterschiedliche Konnektoren für Atemsysteme und Antriebsgase, enterale Ernährung, plethysmographische Blutdruckmessung, neuroaxiale sowie transdermale und intravaskuläre Anwendungen. Da Patienten mit mehreren Zugängen besonders dem Risiko von Fehlkonnektionen ausgesetzt sind, wurden im Rahmen der neuen ISO-Norm 80369–6 neue verwechslungssichere Konnektoren für neuroaxiale Anwendungen entwickelt (NRFit).

Problematischer Standard

Der Luer-Konnektor wird nicht nur für intravenöse Applikationen verwendet, sondern auch für regionalanästhesiologische Applikationen wie spinale, epidurale oder perineurale Injektionen, für Ernährungssonden, für den Anschluss von Blutdruckmanschetten, Atemsysteme und sogar Blasenkatheter. Das führt im Alltag immer wieder zu Verwechslungen, insbesondere auf Intensivstationen, wo bei einem Patienten oft ganz unterschiedliche Systeme parallel im Einsatz sind.

So kommt es durch Fehlanschlüsse immer wieder zu Fehlinfusionen. Systemisch verabreichte Lokalanästhetika können zu zentralnervösen und potenziell tödlichen kardiotoxischen Wirkungen führen, während systemische oder orale Medikation bei epiduraler Gabe neurotoxisch wirkt. So ist es auch schon zu Todesfällen nach versehentlicher intrathekaler Vincristin-Gabe gekommen. Zur oralen Applikation vorgesehene Substanzen oder Antiseptika wurden intravenös appliziert, was zu embolischen, toxischen und hygienischen Komplikationen geführt hat. Auch dass ein Zimmernachbar einem Patienten behilflich sein will und dessen Pumpenleitung falsch wieder anschließt, ist kein Einzelfall.

Deshalb sind Strategien zur Vermeidung von Verwechslungen entwickelt worden, etwa durch einheitliche Markierung der verschiedenen Zugänge, Katheter und Perfusoren, getrennte Lagerung von Infusionsschläuchen und Kathetern je nach Funktion, Verwendung bestimmter Perfusoren jeweils nur für die intravenöse oder für die epidurale Applikation sowie Rückverfolgung jedes Katheters und jeder Sonde von der Pumpe bis zum Patienten bei jedem Anschluss von Medikamenten und bei jeder Übergabe. Doch es hat auch Rückschritte gegeben: Beim Wechsel auf Präparate eines anderen Herstellers sind Ampullen unterschiedlich gelabelt und markiert, sodass völlig verschiedene Medikamente plötzlich die gleiche Farbe haben und die Verwechslungsgefahr steigt.

Internationale Initiativen und Normen

Im Jahr 2000 setzte die Europäische Kommission für Normung (CEN) eine Task-Force ein, die den Luer-Konnektor auf vaskuläre Anwendungen beschränken und kleinlumige Konnektoren für alle anderen Anwendungen neu entwickeln sollte. Die ISO hat als ausführendes Organ das Normungsvorhaben ISO 80369 beschlossen mit dem Ziel, menschliches Versagen als Fehlerquelle zu minimieren und spezifische, untereinander inkompatible Konnektoren für diverse Anwendungen zu entwickeln. Mittlerweile besteht die Normreihe ISO 80369 aus sechs unterschiedlichen Konnektoren für Atemsysteme und Antriebsgase, enterale Ernährung, plethysmographische Blutdruckmessung, neuroaxiale Anwendungen sowie transdermale und intravaskuläre Anwendungen.

Der NRFit-Konnektor

Der NRFit- Konnektor soll für neuroaxiale Anwendungen sein, eine nicht ganz richtige Bezeichnung, da dieser Konnektor für alle Verfahren der Regionalanästhesie gültig ist – also auch zur Verabreichung von Wundinfiltrationsanästhesie und andere periphere regionale Anästhesieverfahren oder zur diagnostischen/therapeutischen Liquorentnahme. Die NRFit-Konnektoren sind etwas länger als der Luer-Konnektor und haben einen 20 Prozent geringeren Durchmesser, die Spritzen und Perfusorleitungen sind gelb markiert.

Umstellung auf NRFit-Systeme

Das Aktionsbündnis Patientensicherheit hat einen Katalog von zwölf Prozessschritten erstellt, wie die Umstellung von Luer- auf NRFit-Konnektoren relativ sicher gestaltet werden kann. Auch die Deutsche Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin (DGAI) und der Berufsverband Deutscher Anästhesisten (BDA) haben entsprechende Empfehlungen aufgestellt.

Es muss zunächst alles erfasst werden, was im weiteren Sinn mit Regionalanästhesie zu tun hat, also nicht nur Spritzen und Perfusorleitungen, sondern auch Spinal- und Epiduralnadeln, Nervenstimulation, Schlauch- und Infusionssysteme, Hirndrucksonden, Ventrikeldrainagen, Dreiwegehähne, Wundinfiltrationssysteme, Verschlussstopfen und vieles mehr. In der Regel ist das eine Aufgabe für die Anästhesiepflege unter Einbindung der involvierten Abteilungen.

Vor der Umstellung muss geklärt sein, ob auch alle involvierten Produkte am Markt zur Verfügung stehen und, wenn ja, sollten diese vor der Umstellung auch getestet werden. Diese Prüfung erfordert eine Koordination von Ärzten, Pflegekräften, Einkauf, Medizintechnik, Qualitätsmanagement und Apotheke. Realistisch ist eine Vorbereitungszeit für die Umstellung von vier bis sechs Monaten. In dieser Zeit müssen die Mitarbeiter geschult und informiert werden, die Koordination mit Lieferanten und Herstellern erfolgen. Vollständige Wechselboxen müssen erstellt werden, in denen die Altbestände abgeworfen werden können. Ein fester, gut geplanter Wechseltag ist sinnvoller als ein Stufenplan zum Ausschleichen alter Luer-Systeme mit Hilfe von Adaptern. Alles andere führt zu einem Nebeneinander von zwei Systemen und damit zu weiterer Unsicherheit. Für epidurale Blutpatchs ist gegebenenfalls die Zusammenstellung eines separaten Sets zu erwägen.

Umstellung am Montag

Montag hat sich als idealer Wochentag für die Umstellung erwiesen. Da am Wochenende in der Regel keine Katheter gelegt werden, liegen an diesem Tag im Allgemeinen am wenigsten Katheter in situ, und es sind zudem genügend Mitarbeiter vor Ort, die alle Luer-Materialien (bis auf Luer-Material für noch liegende Luer-Katheter) einsammeln und austauschen können. Dazu sollte Infomaterial verteilt und eine Hotline geschaltet werden, die die Mitarbeiter bei der Umstellung des Bestellsystems unterstützt.

Literatur beim Verfasser

Kontakt

Prof. Dr. Paul Kessler
Leiter Anästhesiologie, Intensiv- und Schmerzmedizin
Orthopädische Universitätsklinik Friedrichsheim GmbH
Marienburgstraße 2
60528 Frankfurt am Main