Ambulante Versorgung Erstattung & Abrechnung

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Erstattung und Abrechnung

Die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) in Deutschland ist neben der Renten-, Arbeitslosen-, Unfall- und Pflegeversicherung Bestandteil des deutschen Sozialversicherungssystems und Teil des deutschen Gesundheitssystems. Sie ist eine Pflichtversicherung für alle Arbeitnehmer, deren Jahresarbeitsentgelt unterhalb der Versicherungspflichtgrenze liegt sowie für viele weitere Personen. Die Aufgabe der gesetzlichen Krankenversicherung ist es, die Gesundheit der Versicherten zu erhalten, wiederherzustellen, zu verbessern (§ 1 Sozialgesetzbuch V) oder Krankheitsbeschwerden zu lindern (§ 27 Sozialgesetzbuch V).

Alle Versicherten haben grundsätzlich den gleichen Leistungsanspruch, dessen Umfang im Fünften Buch des Sozialgesetzbuches (SGB V) festgelegt und durch § 12 Absatz 1 SGB V begrenzt ist. Danach müssen die Leistungen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein. Sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten

Das SGB V ist in dreizehn Kapitel mit etwa 400 Paragrafen unterteilt. Hier werden einige der wichtigsten Paragrafen aufgeführt.

Während in Krankenhäusern nach Fallpauschalen im G-DRG-System (Diagnosis Related Groups) abgerechnet wird, rechnen Ärzte in der ambulanten Versorgung nach dem Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) ab. Im EBM sind die einzelnen Leistungen, die ein niedergelassener Arzt mit Kassenzulassung abrechnen kann, definiert. Außerdem sind die Produkte unterschiedlichen Rubriken zugeordnet: je nachdem, ob sie für die Therapie benötigt, in der Praxis verwendet oder ob sie für die Pflege benötigt werden.

Die wesentlichen EBM-Rubriken finden Sie hier.

Hilfsmittel sind sächliche medizinische Leistungen. Zu ihnen gehören unter anderem:

  • Körperersatzstücke und orthopädische Hilfsmittel
  • Hörhilfen, Inkontinenz- und Stomaartikel
  • technische Produkte wie Applikationshilfen und Inhalationsgeräte

Wann und für wen besteht ein Anspruch auf Hilfsmittel?
Versicherte haben nach dem Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) Anspruch auf Hilfsmittel, wenn diese dazu dienen,

  • den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern oder
  • einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder
  • eine Behinderung auszugleichen

Bei Pflegebedürftigkeit gilt der Anspruch des Versicherten auf Versorgung mit Hilfsmitteln im Sinne des § 33 SGB V fort, und zwar unabhängig davon, in welchem Umfang eine Teilnahme am Leben der Gemeinschaft noch möglich ist. Der Sachleistungsanspruch des Versicherten gegenüber seiner Krankenkasse beschränkt sich auf die Vertragspreise. Hierüber muss die Krankenkasse ihre Versicherten informieren, auf Anfrage auch über die wesentlichen Vertragsinhalte. Mengenbeschränkungen durch die Krankenkassen sind bei zum Verbrauch bestimmten Hilfsmitteln unzulässig.

Gesetzliche Zuzahlungsregelung für Hilfsmittel
Versicherte haben nach Vollendung des 18. Lebensjahres grundsätzlich eine Zuzahlung von zehn Prozent des Kostenübernahmebetrags durch die Krankenkasse zu leisten, jedoch mindestens fünf Euro und höchstens zehn Euro. Für zum Verbrauch bestimmte Hilfsmittel gilt eine Sonderzuzahlungsregelung von zehn Prozent je Packung, höchstens jedoch zehn Euro im Kalendermonat. Der Leistungserbringer (zum Beispiel Apotheker oder Sanitätsfachhändler) muss die Zuzahlung von den Versicherten einziehen. Die Krankenkassen kürzen den Vergütungsanspruch des Leistungserbringers um den Zuzahlungsbetrag.

Beschränkung der Zuzahlungspflicht (Belastungsgrenze)
Versicherte haben während eines Kalenderjahres nur Zuzahlungen in Höhe von zwei Prozent ihrer jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt zu leisten. Für chronisch Kranke beträgt diese Grenze sogar ein Prozent der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt. Bei Überschreiten der Belastungsgrenze kann bei der Krankenkasse ein Antrag auf Zuzahlungsbefreiung gestellt werden.

Über weitere Details informiert jede Krankenkasse.

Wichtige Informationen für den niedergelassenen Arzt
Für Hilfsmittel gibt es keine Budgetierung und keine Richtgrößen.
Hilfsmittel können nach wie vor zu Lasten der GKV verordnet werden.
Richtgrößen, die für Wirtschaftlichkeitsprüfungen heranzuziehen sind, werden nicht für Hilfsmittel festgelegt.
Bei Hilfsmitteln besteht grundsätzlich keine Gefahr von Ausgleichszahlungen an die Kassenärztlichen Vereinigungen.
Eine namentliche Verordnung eines Hilfsmittels ist im Einzelfall möglich.

Achtung – Verwechslungsgefahr!
Hilfsmittel dürfen nicht mit Heilmitteln verwechselt werden! Heilmittel (besser Heilleistungen) sind persönlich erbrachte medizinische Leistungen, insbesondere Leistungen der Physiotherapie, der Sprachtherapie und der Beschäftigungstherapie. 

Die Spitzenverbände der gesetzlichen Krankenkassen haben ein Hilfsmittelverzeichnis erstellt. Es gliedert sich in folgende Produktgruppen:

01 Absauggeräte
02 Adaptionshilfen
03 Applikationshilfen
04 Badehilfen
05 Bandagen
06 Bestrahlungsgeräte
07 Blindenhilfsmittel
08 Einlagen
09 Elektrostimulationsgeräte
10 Gehhilfen
11 Hilfsmittel gegen Dekubitus
12 Hilfsmittel bei Tracheostoma
13 Hörhilfen
14 Inhalations- und Atemtherapiegeräte
15 Inkontinenzhilfen
16 Kommunikationshilfen
17 Hilfsmittel zur Kompressionstherapie
18 Krankenfahrzeuge
19 Krankenpflegeartikel
20 Lagerungshilfen
21 Messgeräte für Körperzustände/-funktionen
22 Mobilitätshilfen
23 Orthesen/Schienen
24 Prothesen
25 Sehhilfen
26 Sitzhilfen
27 Sprechhilfen
28 Stehhilfen
29 Stomaartikel
30 nicht besetzt
31 Schuhe
32 Therapeutische Bewegungshilfen
33 Toilettenhilfen
99 Verschiedenes

Der GKV-Spitzenverband bestimmt Hilfsmittel, für die Festbeträge festgesetzt werden (siehe § 36 SGB V).Festbeträge begrenzen die Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung und damit den Versorgungsanspruch der Versicherten. Bestehen die Versicherten auf Versorgungen, die den Festbetrag überschreiten, müssen sie den Mehrbetrag selbst tragen.

Derzeit gelten Festbeträge für:

  • Einlagen
  • Hörhilfen
  • Inkontinenzhilfen
  • Hilfsmittel zur Kompressionstherapie
  • Sehhilfen
  • Stomaartikel

Für Pflegehilfsmittel existieren keine Festbeträge.

Die Wirksamkeit des Festbetragskonzepts setzt rechtlich wie praktisch eine Vergleichbarkeit von Versorgungsleistungen voraus. Gemäß § 36 Absatz 1 SGB V sind funktional gleichartige und gleichwertige und damit grundsätzlich miteinander austauschbare Hilfsmittel in Gruppen zusammenzufassen, für die ein gemeinsamer Festbetrag festgesetzt wird. Wesentlicher Gesichtspunkt ist folglich allein die Funktion der Produkte, die wiederum eng mit der Wirkungsweise und dem zu erreichenden Therapieziel verknüpft ist, so dass indikationsbezogene Vergleichsgruppen entstehen. Da auch die Systematik des Hilfsmittelverzeichnisses nach § 139 SGB V von einer indikativen Produktklassifizierung ausgeht, bilden die Gliederungen der einzelnen Produktgruppen die Grundlage für die Festbetragsgruppensysteme.

Für die gebildeten Festbetragsgruppen werden in einem zweiten Schritt Festbeträge bestimmt. Hinsichtlich ihrer Höhe sind von Seiten des Gesetzgebers in § 35 SGB V allgemeine Vorgaben gemacht worden. Demnach soll im Allgemeinen eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche sowie in der Qualität gesicherte Versorgung möglich sein. Insbesondere sollen Wirtschaftlichkeitsreserven ausgeschöpft und ein Preiswettbewerb ausgelöst werden. Die Festbeträge haben sich daher an preisgünstigen Versorgungsmöglichkeiten auszurichten. Die Festbeträge sollen einmal im Jahr geprüft und gegebenenfalls an die veränderte Marktlage angepasst werden. Die Festbeträge werden im Bundesanzeiger veröffentlicht.

Sowohl bei der Bildung von Festbetragsgruppen als auch der Festsetzung von Festbeträgen bestehen für die Verbände der Leistungserbringer und Hilfsmittelhersteller (§ 36 SGB V) und für bestimmte Interessenvertretungen der Patienten und Patientinnen Anhörungsrechte. Die Hersteller und Leistungserbringer sind zudem verpflichtet, dem GKV-Spitzenverband auf Verlangen die zur Festbetragsfestsetzung erforderlichen Informationen und Auskünfte, insbesondere auch zu den Abgabepreisen der Hilfsmittel, zu erteilen.

Praxisbedarf ist kein Sprechstundenbedarf und wird nicht personenbezogen verordnet. Dieser Bedarf wird vom Arzt selbst eingekauft und bezahlt. Die Kosten sind über den EBM abgegolten. Zum Praxisbedarf gehören unter anderem Flächen-/Instrumentendesinfektion, Einmalspritzen,-kanülen, Handschuhe und Zellstoff.

Als Sprechstundenbedarf (SSB) wird definiert, welche Produkte ein Arzt für den Verbrauch an mehr als einem Patienten in seiner Praxis zu Lasten der Kostenträger im Rahmen seiner vertragsärztlichen Behandlung verwenden darf.

Weil es 17 Kassenärztliche Vereinigungen gibt, gibt es auch 17 verschiedene SSB-Vereinbarungen. Je nach Anzahl der Krankenkassenmitglieder in einem KV-Bezirk ist die Krankenkasse mit den meisten Versicherten für die zentrale Bearbeitung des Sprechstundenbedarfs verantwortlich, das sind in der Regel AOK oder Barmer.

Das zählt zum Sprechstundenbedarf:

  • Verband- und Nahtmaterial
  • Mittel für Narkose und örtliche Betäubung
  • Reagenzien und Schnelltests
  • Mittel zur Diagnostik und Therapie
  • Desinfektionsmittel zur Anwendung am Patienten
  • Impfstoffe

Das zählt nicht zum Sprechstundenbedarf:

  • Sämtliche Einmalprodukte wie Einmalspritzen, Einmalkanülen, Einmalhandschuhe, Einmalharnblasenkatheter, Einmalspekula, Einmaldarmrohre, Einmalskalpelle
  • Kosten für Filmmaterial, Reagenzien, Substanzen und Material für Laboratoriumsuntersuchungen
  • Versand- und Transportkosten

Sachkosten fallen für Medizinprodukte an,

  • nicht mit den EBM-Gebühren abgegolten sind,
  • noch über den Sprechstundenbedarf ersetzt werden,
  • kein Praxisbedarf sind
  • nicht im EBM Kapitel 40 (Sachkostenpauschalen) aufgelistet sind.

Diese Produkte kann der Arzt gesondert in Rechnung stellen. Die Rechnung wird mit Behandlungsschein des Patienten bei der KV eingereicht. Es besteht die Möglichkeit einer Abtretungserklärung an den Lieferanten.

Beispiele:

  • Implantate
  • Portkathetersysteme, Zentralvenenkatheter
  • Fadenanker, Knochenimplantate, Hernien-Netze