Ernährungsmanagement Von Corona-Patienten

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Klinische Ernährung und COVID-19 

Der Ausbruch der Atemwegserkrankung Covid-19 durch den neuartigen Coronavirus (SARS-CoV-2) ist weltweit eine große Herausforderung für das Gesundheitssystem. In schweren Fällen kann das Virus zu einer Lungenentzündung bis zum akuten respiratorischen Versagen (ARDS) führen.

Insbesondere ältere Erwachsene und multimorbide Personen können von einem schweren Verlauf der Corona-Erkrankung betroffen sein. Zusätzlich können Sie einem hohen Risiko eine Mangelernährung zu entwickeln unterliegen.

Somit ist das Ernährungsmanagement von Corona-Patienten sowohl für die Prävention und Behandlung von Mangelernährung bei gefährdeten oder infizierten Personen wichtig als auch während der intensivmedizinischen Behandlung sowie in der Zeit nach der Intensivstation.

Vergessen Sie bei Covid-19 nicht die Ernährungstherapie

Das erste Ziel ist es, Leben zu retten.

Kurzüberblick

  • Fachgesellschaften DGEM und ESPEN fordern: „Ernährungstherapie bei Covid-19 Patienten darf nicht vergessen werden“
  • Der Ernährungszustand jedes Infizierten sollte überprüft werden.1
  • Speziell für das Ernährungsmanagement von Patienten mit Covid-19 gibt es Stand heute keine evidenzbasierten Empfehlungen. Leitlinien und Empfehlungen zur klinischen Ernährung kritisch Kranker gelten auch für Covid-19 Patienten2
  • Für eine angemessene Energieversorgung2, 3, 4  unter Vermeidung einer Hyperalimentation sowie eine adäquate Proteinzufuhr2,3, sorgen.
 
 

Empfehlungen

Empfehlungen für die Prävention und Behandlung von Mangelernährung bei gefährdeten oder mit SARS-CoV-2 infizierten Personen

In Ihrem kürzlich veröffentlichten Statement “ESPEN expert statements and practical guidance for nutritional management of individuals with SARS-CoV-2 infections2 gibt die Europäische Gesellschaft für klinische Ernährung und Stoffwechsel (ESPEN) zehn praktische Empfehlungen für das Ernährungsmanagement von Covid-19 Patienten.

Eine Zusammenfassung dieser ESPEN-Empfehlungen für Patienten mit Covid-19 finden Sie in unserem Fact Sheet .

 
 
 

Für alle risikobehafteten oder mit SARS-CoV-2 infizierten Patienten einschließlich Intensivpatienten

Covid-19 Patienten mit einem Risiko für einen schweren Verlauf und hohem Sterblichkeitsrisiko wie ältere und multimorbide Menschen sollten nach den MUST-Kriterien oder bei stationären Patienten nach den NRS-2002-Kriterien gescreent werden. Bei positivem Screening, wird eine weiterführende Prüfung auf Mangelernährung entsprechend der GLIM Kriterien empfohlen. Alle Patienten sollten frühstmöglich hinsichtlich des Risikos einer Mangelernährung gescreent werden. Speziell auch adipöse Patienten, die trotz hohem BMI Verluste der Muskelmasse und –funktion aufweisen, sollten auf Mangelernährung untersucht werden.

 

Personen mit einem höheren Risiko für einen schweren COVID-19-Krankheitsverlauf oder mit COVID-19 infizierte Personen

Personen mit Mangelernährung sollten durch eine erfahrene Ernährungsfachkraft diätetisch beraten werden.

Studienergebnisse zeigen, dass bei Virusinfektionen Mangelernährung häufig mit einem schlechten Krankheitsverlauf verbunden ist. Neben der Unterernährung kann aber auch Übergewicht eine Verschlimmerung der Infektionsschwere sowie die Steigerung von Morbidität und Mortalität verursachen. 

Energiebedarf: 

Falls eine indirekte Kalorimetrie nicht möglich ist, kann der Energiebedarf mithilfe bekannter Schätzformeln ermittelt werden.

Schätzformeln:

  1. Multimorbide Patienten > 65 Jahre: 27 kcal/kg KG/Tag2, 3
  2. Untergewichtige multimorbide Patienten: 30 kcal/kg KG/Tag (Vorsichtige Steigerung der Nahrungs- und Energiezufuhr aufgrund der Gefahr eines Refeeding Syndroms)2,3
  3. Ältere Personen: 30 kcal/kg KG/Tag (Individuelle Anpassung anhand des Ernährungsstatus, körperlichen Aktivität, Krankheitsstatus und Toleranz)2, 4

Proteinbedarf (Schätzformel):

  • Ältere Patienten: 1 g Protein/kg KG/Tag (Individuelle Anpassung anhand des Ernährungsstatus, körperlichen Aktivität, Krankheitsstatus und Toleranz)2,4
  • Multimorbide Patienten: > 1 g Protein/kg KG/Tag2,3 

Bedarf an Kohlenhydraten und Fett:

Adaption anhand des Energiebedarfs mit einem Verhältnis von Fett zu Kohlenhydraten 30:70 (Personen, bei denen die Atemwege nicht betroffen sind) oder 50:50 (beatmete Patienten).

 

Mangelernährte sollten eine Ergänzung mit Vitamin A, Vitamin D und anderen Mikronährstoffen erhalten.

In Studien konnte ein Zusammenhang eines Vitamin-D-Mangels und der Prävalenz verschiedener viraler Erkrankungen gezeigt werden, sodass sein adäquater Vitamin-D-Status vorteilhaft sein kann. 

Da viele Abwehrkräfte im Körper von einer ausreichenden Vitamin-A-Versorgung abhängig sind, gilt Vitamin-A als “antiinfektiöses” Vitamin. Studien zeigen eine protektive Wirkung von Vitamin-A gegenüber verschieden Infektionskrankheiten.1,2,5

 

In Quarantäne sollten Patienten regelmäßig unter Einhaltung entsprechender Vorsichtsmaßnahmen körperlich aktiv sein.

Bei vielen Menschen ist die Quarantäne sicherlich mit einer Reduktion der körperlichen Aktivität und damit einem geringeren Energieumsatz verbunden. Dies kann zu einer Risikoerhöhung von chronischen Erkrankungen wie Gewichtszunahme, Verlust an Skelettmuskelmasse und –funktion sowie Immunschwäche führen.

 

ONS sollten nach Möglichkeit verwendet werden, um den Bedarf des Patienten zu decken, wenn die Ernährungsberatung und die Nahrungsanreicherung nicht ausreichen, um die Nahrungsaufnahme zu erhöhen und die Ernährungsziele zu erreichen.

Trinknahrung sollte mindestens 400 kcal/Tag mit 30 g Protein pro Tag liefern und mindestens einen Monat eingenommen werden. Nach einem Monat sollte die Effektivität dieser Maßnahme überprüft werden.

Alle mit SARS-CoV-2 Infizierte außerhalb der Intensivstation sollten zur Prävention oder Verbesserung einer Mangelernährung ONS erhalten. Wenn möglich ist der orale Weg immer zu bevorzugen. Zusätzlich zu den normalen Mahlzeiten können ONS dazu beitragen, dass der individuelle Energie- und Nährstoffbedarf gedeckt werden kann. Innerhalb von 24-48 Stunden nach der Krankenhausaufnahme sollte mit der Ernährungstherapie begonnen werden und nach der Entlassung aus der Klinik fortgesetzt werden.

 

Patienten, die oral ihren Nährstoffbedarf nicht decken können, sollten enterale Ernährung erhalten. Wenn enterale Ernährung kontraindiziert oder unzureichend ist, sollte parenterale Ernährung in Betracht gezogen werden.

Ist eine orale Nahrungsaufnahme für mehr als drei Tage nicht möglich oder für mehr als eine Woche weniger als 50% des Energiebedarfs gedeckt, wird enteral ernährt.

 

Mit COVID-19 infizierte Patienten

Wenn der benötigte Energie- und Nährstoffbedarf nicht oral gedeckt werden kann, sollte zuerst Trinknahrung zum Einsatz kommen und danach eine enterale Ernährungstherapie.

Wird bei Patienten mit eingeschränkter enteraler Verwertung das Kalorien-Protein-Ziel oral oder enteral nicht erreicht, kann eine periphervenöse parenterale Ernährung in Betracht gezogen werden.

Die orale Nahrungsaufnahme bei nicht intubierten Patienten ist häufig unzureichend, wodurch sich der Ernährungszustand verschlechtert und es zu einer Mangelernährung sowie damit verbundenen Komplikationen kommen kann. Es ist empfehlenswert  zu überprüfen, ob die Energie-und Nährstoffversorgung adäquat ist und ansonsten mit Trinknahrung, enteraler Ernährung oder wenn notwendig mit periphervenöser parenteraler Ernährung sicherzustellen ist.

 

Es sollte mit einer enteralen Ernährung über eine nasogastrale Sonde begonnen werden. Patienten, die trotz prokinetischer Therapie eine gastrale Gabe nicht tolerieren sowie Patienten mit einem hohen Aspirationsrisiko, sollten eine postpylorische Ernährung erhalten.

Energiebedarf:

Der Energieverbrauch sollte mittels indirekter Kalorimetrie oder CO2-Produktionsrate (VCO2-Methode bestimmt werden.2,6

Zu Beginn der frühen akuten Phase sollte eine hypokalorische Ernährung (max. 70% des Energiebedarfs) gegeben werden. Es wird eine Proteinzufuhr von 1,3 g/kg KG und Tag empfohlen. Aufgrund der Bedeutung des Erhalts der Muskelmasse und –funktion und der katabolen Stoffwechselsituation der Patienten könnten Maßnahmen wie Physiotherapie und Mobilisation die positiven Effekte der Ernährungstherapie weiter verbessern.

 
 
 

Wird während der ersten Woche die notwendige Menge an enteraler Ernährung nicht vertragen, sollte über die Einleitung einer parenteralen Ernährung von Fall zu Fall entschieden werden.

Bei Patienten mit mechanischer Beatmung und während der Stabilisation sollte eine vorsichtige Steigerung bis zur Deckung des vollständigen Nährstoffbedarfs durchgeführt werden. 

In der Intensivphase kann von einem Energiebedarf von 20 kcal/kg KG und Tag ausgegangen werden. Zu Beginn sollte die Energiezufuhr niedrig sein und schrittweise gesteigert werden. 80-100% des Energiebedarfs sollten an Tag 4 und das Proteinziel von 1,3 g /kg KG und Tag an Tag 3-5 erreicht werden.

Kontraindikationen enterale Ernährung:

  • Unkontrollierter Schock, wenn hämodynamische Ziele zum Erhalt der Gewebeperfusion nicht erreicht werden.
  • Unkontrollierte, lebensbedrohliche Hypoxämie, Hyperkapnie oder Azidose

Vorsichtsmaßnahmen während der frühen Stabilisation:

Niedrig dosierte enterale Ernährung kann erst begonnen werden, wenn:

  1. der Schockzustand mit Flüssigkeiten und Vasopressoren oder Inotropika kontrollierbar ist, unter weiterem engmaschigem Monitoring für Zeichen der Darmischämie.
  2. die Hypoxämie stabilisiert ist und Hyperkapnie und Azidose kompensiert oder permissiv ist.
 

Nach der Extubation kann die Gabe einer konsistenzadaptierten Ernährung erwogen werden. Bei Unsicherheiten beim Schlucken sollte enteral ernährt werden.

Bei hohem Aspirationsrisiko kann eine postpylorische enterale Ernährung oder falls nicht möglich eine temporäre parenterale Ernährung für ein Schlucktraining angezeigt sein. Bis zu 21 Tage nach der Extubation können die Schluckstörungen anhalten insbesondere bei älteren Menschen und langer Beatmungsdauer.2,7,8 Dadurch ist diese eine relevante Komplikation für Covid-19 Patienten.

 

Die Zeit nach der Intensivstation - ICU erworbene Schwäche (ICUAW)

Die Langzeitprognose von kritisch kranken Patienten nach einer intensivmedizinischen Behandlung wird durch körperliche, kognitive und psychische Beeinträchtigungen beeinflusst. Der Verlust von Muskelmasse und –funktion geht häufig mit einer intensivmedizinischen Therapie, insbesondere bei älteren und multimorbiden Patienten mit bereits bestehender Katabolie, einher. Daher stellt gerade bei an Covid-19 Erkrankten dieser Gruppe mit langen ICU Aufenthalten der Verlust von Muskelmasse und –funktion ein enormes Problem dar.

Die Genesung und Verbesserung des Ernährungszustandes nach einer intensivmedizinischen Behandlung wird von vielen Faktoren u.a. Appetit, Fähigkeit der Nahrungsaufnahme, individuellen Vorlieben und emotionalen/psychischen Faktoren beeinflusst. Studien zeigen, dass Patienten ein bis zwei Wochen nach Extubation durchschnittlich nur 50% ihres Energie- und Eiweißziels erreichen. Bis zu 21 Tage nach der Extubation können Schluckstörungen anhalten. Aufgrund dieser Ergebnisse benötigen diese Patienten nach überstandener Intensivbehandlung weiterhin eine ernährungstherapeutische Unterstützung.

Ernährungstherapie nach der Intensivstation9

Schluckstörung

Nach der Extubation sollte konsistenzadaptierte Nahrung in Betracht gezogen werden. Insbesondere bei älteren Menschen und langer Beatmungsdauer können die Schluckstörungen bis zu 21 Tage anhalten. Bei hohem Aspirationsrisiko kann eine postpylorische enterale Ernährung oder falls nicht möglich eine temporäre parenterale Ernährung für ein Schlucktraining angezeigt sein.

Trinknahrung

Insbesondere ältere und multimorbide Patienten sollten in der Rekonvaleszenzphase nach der Intensivstation und nach der Entlassung aus dem Krankenhaus Trinknahrung erhalten, den individuellen Bedarf an Energie, Protein und Mikronährstoffen auch tatsächlich zu decken.

Obwohl – aufgrund fehlender qualitativ hochwertiger Studien – keine spezifischen Empfehlungen für eine Ernährungstherapie nach der Intensivstation gegeben werden können, gibt es doch erste Hinweise, dass körperliche Aktivität unter Supplementierung von Aminosäuren oder deren Metaboliten einen positiven Einfluss hat.

Einfluss des Ernährungszustandes von älteren, kritisch Kranken auf die Mortalität

Die Höhe der Sterblichkeit auf der Intensivstation hängt u.a vom Alter und Ernährungszustand der Patienten ab. Die Tatsache, dass insbesondere ältere Menschen eine Hauptrisikogruppe für einen schweren Krankheitsverlauf bei der Infektion mit SARS-CoV-2 sind und diese Gruppe ebenfalls ein erhöhtes Risiko für Mangelernährung aufweist, macht es erforderlich, neben anderen Maßnahmen einen besonderen Fokus auf die Ernährungstherapie zu legen.

malnutrition in hospitals nutrition in corona patients

Prävalenz der Mangelernährung in deutschen Kliniken10

 
 

Hintergrund Informationen:

  • Prävalenz der Mangelernährung ist bei Patienten im Krankenhaus hoch, insbesondere bei älteren Patienten
  • Mehr als 55 % der geriatrischen Patienten im Krankenhaus sind mangelernährt.10
  • Mangelernährung ist ein Prädiktor für die Mortalität von kritisch Kranken Intensivpatienten11
  • Bei kritisch kranken Patienten ist die Mangelernährung ein unabhängiger Risikofaktor für die 28-Tage-Mortalität12

Spezielle Informationen zu Covid-19

Die durch das neuartige Coronavirus (SARS-CoV-2) ausgelöste Atemwegserkrankung Covid-19 kann in schweren Fällen zu einer Lungenentzündung bis zum akuten respiratorischen Versagen (ARDS) führen und hat in einem beträchtlichen Teil einen tödlichen Verlauf. Insbesondere ältere Menschen (≥65 Jahre) mit Komorbiditäten und ARDS haben eine erhöhtes Mortalitätsrisiko.13

Es gibt erste Untersuchungen zum Krankheitsverlauf und den Risikofaktoren für die Mortalität von erwachsenen Covid-19 Patienten aus Wuhan (China). Die Untersuchung zeigt, dass neben anderen Faktoren Plasmaalbuminkonzentration (in g/l) (als Marker der Proteinsynthese) in der Gruppe der „Non-Survivors“ (n = 54) mit 29,1 (26,5 – 31,3)* im Vergleich zu Gruppe der „Survivors“ (33,6 (30,6 -36,4; n = 137); p<0,0001) sehr gering war.14

Fußnote: * Median (Quartilabstand)

Speziell für das Ernährungsmanagement von Patienten mit Covid-19 gibt es Stand heute keine evidenzbasierten Empfehlungen. Leitlinien und Empfehlungen zur klinischen Ernährung kritisch Kranker gelten auch für Covid-19 Patienten.  Bei jedem Schritt der Behandlung sollte die Ernährungstherapie Teil der Patientenversorgung sein, insbesondere für ältere Menschen, gebrechliche und multimorbide Personen. Ein umfassender Behandlungsansatz von lebenserhaltenden Maßnahmen verbunden mit einer Ernährungstherapie kann das Überleben dieser lebensbedrohlichen Krankheit sowie eine bessere und kürzere Genesung  gewährleisten, insbesondere, aber nicht nur, beschränkt auf die Zeit nach der Intensivstation.2

Hier finden Sie die DGEM-Leitlinien “Klinische Ernährung in der Intensivmedizin” sowie die kürzlich erschienenen Aussagen der Europäischen Gesellschaft für Klinische Ernährung und Stoffwechsel (ESPEN) für Patienten mit Covid-19. 

Durch unseren Ernährungsguide erhalten Sie und Ihre Patienten und Patientinnen auch in der Phase nach der intensivmedizinischen Betreuung gezielte ernährungstherapeutische Unterstützung im ambulanten Bereich.

 
 
 

Literatur

1) Zhang L, Liu Y. Potential interventions for novel coronavirus in China: A systematic review. J Med Virol 2020; 92(5):479-90., DOI 10.1002/jmv.25707. 2) Barazzoni R. et al. ESPEN expert statements and practical guidance for nutritional management of individuals with SARS-CoV-2 infection. Clin Nutr 2020 Pre-proof. https://doi.org/10.1016/j.clnu.2020.03.022. 3) Gomes F, Schuetz P, Bounoure L, Austin P, Ballesteros-Pomar M, Cederholm T, Fletcher J, Laviano A, Norman K, Poulia KA, Ravasco P, Schneider SM, Stanga Z, Weekes CE, Bischoff SC. ESPEN guideline on nutritional support for poly-morbid internal medicine patients. Clin Nutr 2018; 37:336-353. 4) Volkert D, Beck AM, Cederholm T, Cruz-Jentoft A, Goisser S, Hooper L, Kiesswetter E,  Maggio M, Raynaud-Simon A, Sieber CC, Sobotka L, van Asselt D, Wirth R, Bischoff SC. ESPEN guideline on clinical nutrition and hydration in geriatrics. Clin Nutr 2019; 38:10-47. 5) Semba RD, Tang AM. Micronutrients and the pathogenesis of human immun-odeficiency virus infection. Br J Nutr. 1999; 81:181-189. 6) Singer P, Blaser AR, Berger MM, Alhazzani W, Calder PC, Casaer MP, Hiesmayr M, Mayer K, Montejo JC, Pichard C, Preiser JC, van Zanten ARH, Oczkowski S, Szczeklik W, Bischoff SC. ESPEN guideline on clinical nutrition in the intensive care unit. Clin Nutr 2019; 38: 48-79. 7) Peterson SJ, Tsai AA, Scala CM, Sowa DC, Sheean PM, Braunschweig CL. Adequacy of oral intake in critically ill patients 1 week after extubation. J Am Diet Assoc 2010; 110:427e33. 8) Skoretz SA, Flowers HL, Martino R. The incidence of dysphagia following endotracheal intubation: a systematic review. Chest. 2010; 137:665–673. 9) Critical Care Specialist Group (CCSG) of the BDA Guidance on management of nutrition and dietetic services during the COVID-19 pandemic ttps://www.bda.uk.com/uploads/assets/5422cf91-4cd2-4aac-9bc20c2a643f09cd/200512-Practical-considerations-for-nutritional-management-of-non-ICU-COVID-19-patients-in-hospital-v1.pdf Stand: 25.05.2020  10) Pirlich M, et al. The German hospital malnutrition study. Clin Nutr 2006; 25(4):563-72. 11) Mogensen KM, et al. Nutritional Status and Mortality in the Critically Ill. Crit Care Med 2015; 43 (12):2605-15. 12) Lew, et al. Association between Malnutrition and 28-Day Mortality and Intensive Care Length-of-Stay in the Critically ill: A Prospective Cohort Study. Nutrients 2017; 10(1). 13) Xiaobo Y, et al. Clinical course and outcomes of critically ill patients with SARS-CoV-2 pneumonia in Wuhan, China: a single-centered, retrospective, observational study. Lancet Respir Med 2020; https://doi.org/10.1016/S2213-2600(20)30079-5. 14) Zhou F, et al. Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study. The Lancet 2020; 395(10229):1054-62.