Fachgerechte Dokumentation Das A und O

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Fachgerechte Dokumentation1

Die Dokumentation nimmt im medizinischen Alltag immer mehr Raum ein. Als essentieller Bestandteil der pflegerischen Tätigkeit dient die Dokumentation sowohl dem Leistungsnachweis als auch der Information von zeitlich nachgeordneten behandelnden Medizinern und Pflegern in Akutklinik, stationärer Rehabilitation, Anschlussheilbehandlung und ambulanter Medizin / Homecare.

Standardisierte Stomadokumentationsbögen vereinfachen und beschleunigen die Befundung und sind Teile eines professionellen Qualitätsmanagements. 

Zu dokumentierende Daten

Folgende Daten, Handlungen und Beobachtungen sind bei Stomadokumentationen von Bedeutung:

  1. Art des Stomas
    Grundsätzlich werden die drei Grundformen Kolostomie, Ileostomie und Urostomie unterschieden.
    Eine genauere Differenzierung wie z. B. Sigmoidostomie, Ileostomie, Jejunostomie, Transversostomie, TUUC, Kolon-Conduit oder Ileum-Conduit gibt Aufschluss über die Ausscheidungsbeschaffenheit und die Ausscheidungsfrequenz.
  2. Besonderheiten des Stomas
    Individuelle Besonderheiten des Stomas sollten dokumentiert werden. Hernien oder Stenosen zählen ebenso dazu wie eine Notiz darüber, wenn das Stoma in einer Falte oder einer Laparotomienaht angelegt ist.
  3. Form des Stomas
    Nur selten findet man ein „schulbuchhaft“ angelegtes Stoma vor. In der Regel sind die Stomata nicht kreisrund, sondern oval oder z. B. lippenförmig (senkrecht oder waagerecht).
    Bei (völlig) deformierten Stomata sollte eine Skizze gemäß der angefertigten Schablone der Dokumentation beigeben werden, sodass sich nachfolgende Versorger ein Bild von der Stomaanlage machen können.
  4. Größe des Stomas
    Die Größe des Stomas wird in Zentimetern angegeben. Bei kreisrunden Stomata wird der Durchmesser notiert. Bei ovalen bis lippenförmigen Anlagen wird sowohl die breiteste Stelle (von rechts nach links) als auch die längste Stelle (von oben nach unten) gemessen und notiert.
  5. Hautbeschaffenheit
    Hier werden para- und peristomale Hautverhältnisse unterschieden. Diese können unauffällig, gerötet, entzündet, nässend, mazeriert oder narbig sein.
    Ferner gehören zur Hautbeschaffenheit eventuell bestehende Unebenheiten, die für die Versorgung von Bedeutung sind.
  6. Komplikationen
    Bei auftretenden Komplikationen ist die Dokumentation besonders wichtig, damit daraus resultierende abweichende Behandlungspfade nachvollziehbar werden. Führen Komplikationen zur Vorstellung bei einem Facharzt, sollte dies auch Eingang in die Dokumentation finden, um eine nahtlose Behandlung und Betreuung des Klienten nachweisen zu können.
  7. Leitlinien
    Um im Rahmen von Qualitätssicherung sowie Zertifizierungsmaßnahmen die Ablauforganisation zu sichern, empfiehlt es sich, Leitlinien bzw. Versorgungspfade zu formulieren. Eine anerkannte Orientierung für die Behandlung in Akutklinik, stationärer Rehabilitation und Anschlussheilbehandlung ist hier der sektorenübergreifende Leitfaden Stomatherapie (G. Gruber, W. Droste; Sektorenübergreifender Leitfaden Stomatherapie; Schluetersche Verlagsgesellschaft mbH & Co. KG; 2. Auflage; 4. März 2010; ISBN: 978-3-89993-264-5).
  8. Stuhlbeschaffenheit
    Bei der Dokumentation der Stuhlbeschaffenheit sind Farbe, Geruch, Konsistenz und evtl. auch die Menge wichtig. Aus diesen Faktoren lässt sich schließen, in wieweit eine normale Defäkation stattfindet.
  9. Stand der Anleitung des Patienten und der Angehörigen
    Um eine kontinuierliche Versorgung zu gewährleisten, empfiehlt sich eine lückenlose Dokumentation des Versorgungstandes. So wird vor allem bei einem Mitarbeiterwechsel die Versorgung des Betroffenen gesichert.
    Dokumentiert werden sowohl Eigenständigkeit als auch fehlende Ressourcen oder Möglichkeiten der Angehörigen.
  10. Veränderungen
    Wie alle Wunden verändert sich auch ein Stoma immer wieder. Vor allem drei bis sechs Monate postoperativ kann es zu deutlichen Stomaveränderungen in Größe und Form kommen. Aber auch Schleimhautveränderungen wie Verfärbungen, Blutungen oder Polypen müssen hier dokumentiert werden.
  11. Verwendetes Material
    Unter diesem Punkt werden die Materialien zusammengefasst, die für die Versorgung des Stomas wichtig sind. Dies sind sowohl Basisplatten wie auch Beutel, Kompressen, Hautschutz, Paste, Modellierringe-/streifen, Rasierer etc.

    1 Autor: Burkhard Kneiseler, exam. Krankenpfleger m. W. Pflegeexperte Stoma, Kontinenz & Wunde (ECET)

Zugehörige Dokumente

Beschreibung Dokument Link
Stomaanamnese Standardisierter Stomadokumentationsbogen
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