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Palliativmedizin: Zunehmend komplexere Symptombehandlung ist eine Herausforderung

7. Forum für Palliativmedizin unter dem Motto „Das Leben gestalten“

Berlin/Melsungen. Das 7. Forum für Palliativmedizin unter dem Motto „Das Leben gestalten“ vom 8. bis 9. November in Berlin hat die neuesten Entwicklungen auf dem Gebiet der Palliativmedizin gezeigt. Es widmete sich der Komplexität der Therapie am Lebensende mit der palliativmedizinischen Behandlung nach Standards auf wissenschaftlicher Grundlage auf der einen und der individuellen, nicht standardisierbaren Betreuung jedes einzelnen Sterbenden auf der anderen Seite. Frühzeitige interdisziplinäre Behandlungsansätze seien notwendig, um beste Lebensqualität und Symptomkontrolle bei zunehmend komplexeren Symptomen sicherzustellen. Professor Friedemann Nauck aus Göttingen forderte als wissenschaftlicher Leiter der Veranstaltung eine flächendeckende Versorgung mit hoher Qualität an jedem Krankenhaus: „Jedes Krankenhaus braucht einen Palliativdienst, der ärztlich, pflegerisch und psychosozial besetzt ist und für Schwerkranke und Sterbende da ist“, erklärte der Palliativmediziner. In seiner Eröffnungsrede kündigte er für das nächste Jahr eine S3-Leitlinie für die onkologische Palliativmedizin an.

Die Palliativbewegung hat sich innerhalb von nur zwanzig Jahren von der Hospizbewegung zu einer großen Fachdisziplin entwickelt, die bundesweit sektorenübergreifend die Versorgung schwerkranker und sterbender Menschen nach hohen Qualitätsstandards gewährleistet. Die Deutsche Gesellschaft für Palliativmedizin umfasst 4700 Mitglieder. Es gibt in Deutschland 231 Palliativstationen, 192 Hospize1 , über 1500 Hospizdienste2  und ca. 259 SAPV-Teams3 , die fast vollständig über die Gesetzliche Krankenversicherung finanziert werden. „In 2012 hat die GKV 127,5 Millionen Euro für die SAPV ausgegeben (2010 waren es noch 47,8 Millionen Euro), in Hospize fließen derzeit ca. 80 Millionen Euro4 , jeder ambulante Hospizdienst wird inzwischen mit 50.000 Euro pro Jahr, insgesamt 39,6 Millionen unterstützt“, erklärte Gerd Kukla vom GKV-Spitzenverband. Außerdem gibt es ab 2014 neue Zusatzentgelte für komplexe Fälle im Krankenhaus. Für den Vertreter der GKV sagt die Ausgabenentwicklung noch nichts über die Versorgungsqualität aus. Die finanziellen Möglichkeiten sollen so Kukla nicht die Hospizkultur aufheben, die Versorgungsstruktur bestimmen oder einen Bedarf auslösen. Es sei genau zu prüfen, ob die Angebote frei zugänglich bzw. überhaupt von dem Patienten gewollt seien. Die Palliativversorgung dürfte nicht verbürokratisiert werden.

Wie keine andere Fachdisziplin braucht die Palliativbewegung den Blick auf die Bedürfnisse des einzelnen Menschen. Nauck: „Die Palliativmedizin braucht evidenzgesicherte Behandlungsmethoden, aber ohne die Arbeit der Ehrenamtlichen im stationären Hospiz und in der ambulanten Versorgung können wir die Aufgaben und komplexen Anforderungen nicht bewältigen.“ Die Professionalität käme immer dann an Grenzen, wenn es um menschliche Nähe und Verstehen geht. Ellen Scherrer, ehemalige Hospizleiterin aus Düsseldorf, warnte davor, sich zu sicher zu sein, was der Sterbende sich wünsche. Sie appellierte an die Zuhörer sich - auch in komplexeren Organisationsstrukturen - auf den Ursprung der Hospizarbeit zu besinnen: „Wir müssen mit dem Patienten sprechen, nicht über ihn.“

Zuhören ist besonders wichtig, wenn ein Mensch äußert, dass er nicht mehr leben will. Der Geschäftsführer der DGP, Heiner Melching, zeigte den schmalen Grad zwischen Todeswunsch und Hoffnung. „Beides besteht oft gleichzeitig.“, sagte der Sozialpädagoge. Insgesamt ständen vier Prozent aller Suizide im Zusammenhang zu einer terminalen Erkrankung. „Der Todeswunsch entsteht meist aus der Angst vor quälenden Symptomen und der mangelnden Kontrollmöglichkeit“, sagte Melching. „Hoffnung durch die Bedeutung für andere Menschen und dadurch, eigenbestimmt zu sein.“ Dr. Daniel Büchle aus der Schweiz sieht in der Palliativmedizin einen Hoffnungsträger. „Wir alle geben dem Sterbenden Hoffnung mit jedem Behandlungsschritt, der es ihm ermöglicht, weiterzuleben“, sagte er. Deshalb sei es so wichtig, mit dem Sterbenden Ziele zu vereinbaren. Hoffnung entstehe, wenn der Blick in die Zukunft möglich wäre, ein Geburtstag, die Einschulung eines Kindes noch erlebt werden könne. Hoffnung mache es möglich, im Hier und Jetzt zu leben.

Palliativmedizin braucht frühzeitige interdisziplinäre Zusammenarbeit. Sowohl mit chirurgischen Eingriffen als auch mit strahlentherapeutischen Maßnahmen könne in der palliativen Lebensphase die Lebensqualität des Patienten gesteigert werden. So gibt es ein palliativ-chirurgisches Team in der Chirurgie der Göttinger Universitätsklinik, das gemeinsam entscheidet. Auch die palliativ durchgeführte Strahlentherapie stellt gute Therapieoptionen dar: „Sie kann quälende Symptome lindern und dank der Gerätetechnik sehr zielgerichtet und schonend in einer Palliativsituation eingesetzt werden,“ sagte PD Dr. Hendrik Wolff.

„Palliativversorgung macht die Behandlung am Lebensende kostengünstiger“, sagte PD Dr. Dr. Ralf Jox aus München. Dabei ging es nicht darum, am Ende des Lebens Kosten zu sparen, sondern die Maßnahmen, die durchgeführt würden, zu reflektieren. Etwa ein Drittel der lebenslangen Behandlungskosten entstehen im letzten Lebensjahr, zehn bis 15 Prozent sogar im letzten Lebensmonat. „Wie oft werden am Lebensende teure Chemo- oder Antikörpertherapien bzw. experimentelle Therapien durchgeführt, weil man sich nicht traut zu sagen, wir haben nichts mehr?“, fragte der Münchner Mediziner. Ein Sechstel der Sterbefälle in Deutschland ereignen sich auf Intensivstationen. DRGs gäben falsche Anreize und führten oft zu einer Übertherapie am Lebensende. „Palliativmedizin macht das Sterben günstiger, weil weniger Intensivtherapie und Diagnostik betrieben werden. Entscheidend ist die frühzeitige Therapieentscheidung“, sagte Jox. Mit einer Ethikberatung gibt es weniger Intensiv- und auch Beatmungstage sowie einen insgesamt kürzeren Krankenhausaufenthalt5.
 
Dabei profitiert die Intensivmedizin von palliativmedizinischen Angeboten. PD Dr. Dietmar Weixler aus Horn hat 118 österreichische Intensivstationen zu ihrem Umgang mit Therapieentscheidungen befragt – mit einer Rücklaufquote von 62 Prozent. Die Auswertung der Fragebögen zeigte, dass es in Österreich wenig Intensivstationen gibt, die mit Palliative-Care-Einheiten zusammenarbeiten. Therapiezieländerungen würden oft nicht bewusst durchgeführt, obwohl die Mortalität auf Intensivstationen je nach Spezifizierung und Versorgungsauftrag zwischen fünf und vierzig Prozent liege. Die Technik sei auf einer Intensivstation immer noch vorherrschend und versperre den Blick auf den Menschen. So sei wenig bekannt, dass Durst am Respirator ein quälendes Symptom sei. Es bestehen gerade auf Intensivstationen Defizite hinsichtlich der Schmerzkontrolle: Nur 53 Prozent der Befragten sagten aus, dass sie systematisch die Intensität quälender Symptome erheben. Die Intensivmediziner bestätigten zu 92 Prozent, dass es einen Bedarf an Ausbildung im Bereich von End-of-Life-Decisions gibt.

Das diesjährige Forum setzte sich auseinander mit dem Anspruch an Palliativversorgung - wie dem Wunsch eines Patienten zu Hause zu sterben - und dem letztendlich Machbaren. „Wenn es zu Hause aussieht wie auf einer Intensivstation, dann ist das der falsche Weg“, meinte Achim Rieger, Hausarzt aus Berlin. Jede häusliche Versorgung hat ihre Grenzen, wenn die Versorgungsstrukturen nicht gewährleistet sind, die Symptomkontrolle nicht gelingt, bürokratische Hürden im Weg stehen oder Angehörige und Patient überfordert sind oder sich überschätzen. Die Bonner Palliativschwester Martina Kern zog ein ähnliches Fazit: Nach wie vor fühlten sich in der Palliativversorgung Tätige durch die Hospizidee und die Motivation nach einer besseren Versorgung getragen, aber häufig kämen sie an Grenzen – im Krankenhaus und auch ambulant, was die Schwere und auch Anzahl der Krankheitsfälle angehe. Im Krankenhaus werde zunehmend Krisenintervention gemacht. Der Anspruch auf ständige Begleitung sei bei der Vielzahl an Patienten nicht mehr immer zu gewährleisten. „Wir bewegen uns zu einer Präsenz im Augenblick und können nicht immer ganzheitlich handeln. Trotzdem dürfen wir das an den Bedürfnissen orientierte Handeln nicht aufgeben, denn das schafft Kreativität und Flexibilität“, sagte Kern.

Um Patienten bedarfsgerecht zu Hause zu versorgen, ist der Hausarzt ein wichtiges Bindeglied. Ein Hausarzt betreut zwischen 20 und 30 Palliativpatienten im Jahr, bei durchschnittlicher Betreuung von 250 Patienten pro Woche. „Hausärzte haben eine gewachsene Arzt-Patienten-Beziehung und wollen ihre Patienten auch weiter betreuen,“ sagte Prof. Dr. Nils Schneider aus Hannover. Chronisch kranke und multimorbide Patienten profitierten von der Hausarztmedizin. Allerdings müssten die Rahmenbedingen verbessert werden: die Vergütungssituation auf der einen Seite und auf der anderen das Einbinden von palliativmedizinischen Kompetenzen in das universitäre Curriculum für die Allgemeinmedizin.

Am Samstag richtete sich der Blick auf die Versorgung von Kindern. Kinder haben meist chronisch, lebenslimitierende Erkrankungen und werden im Gegensatz zur Erwachsenen langzeitversorgt. Prof. Boris Zernikow aus Datteln berichtete, dass durch die bessere Versorgung die Zahl der zu betreuenden Kinder in Deutschland von 2000 bis 2010 um 30 Prozent gestiegen sei. Der Spezialist für Kinderpalliativmedizin stellte die WHO-Leitlinien für die Schmerztherapie von Kindern mit terminalen Erkrankungen6  vor, die sich – so Zernikow – leider aufgrund mangelnder Studien in der Pädiatrie auf die Evidenz bei Erwachsenen bezögen und Empfehlungen gäben, die sich in der Praxis bei Kindern nicht bewährt hätten. Zernikow verwies auf einen Empfehlungsbogen für die Dosierung von Schmerztherapeutika, den die Palliativmediziner der Kinderklinik in Datteln ausgearbeitet hätten und der bei ihnen angefordert werden könne.

Fazit: Die Palliativmedizin braucht die Zusammenarbeit von Palliativstation, Hospiz, Spezialisierter Ambulanter Patientenversorgung (SAPV) und hausärztlicher, allgemeiner Palliativversorgung, um die letzte Lebensphase eines Menschen  – auch bei zunehmend komplexen Symptomen und unterschiedlichen familiären Settings – gestalten zu können.

Die Aesculap Akademie und die Universitätsmedizin Göttingen in Kooperation mit der Deutschen Gesellschaft für Palliativmedizin richten das Forum gemeinsam aus.

Informationen zu B. Braun finden Sie unter www.bbraun.de

 

 

1 Stand August 2012 www.dgpalliativmedizin.de
2 www.dhpv.de
3 Stand 28.10.2013 (gemeldete SAPV Betriebsnummern)
4 nach § 39 a, Abs. 2, SGB V
5 Schneidermann LJ et al., Jama 290 (9):1 166
6 WHO guidelines on the pharmacological treatment of persisting pain in children with medical illnesses 2012