Akutschmerztherapie in der Chirurgie

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Akutschmerztherapie in der Chirurgie

Mehr als die Hälfte der Patienten hat nach chirurgischen Eingriffen unnötige Schmerzen. Umso wichtiger ist es, dass Ärzteschaft und Pflege gemeinsam handeln.

Ein mit allen Abteilungen und Berufsgruppen formulierter Schmerzleitfaden schafft Abhilfe. Das ist zutiefst menschlich, hat aber sogar auch ökonomische Vorteile.

Es ist höchste Zeit, das zu ändern: Weit mehr als die Hälfte aller operierten Patienten klagt unmittelbar nach der Operation im Krankenhaus über nicht akzeptable Schmerzen. Zehn bis zu 50 Prozent der Patienten mit schlecht eingestellter Akutschmerztherapie erleiden dadurch chronische Schmerzerkrankungen. Auch deshalb müssen sich Chirurgen viel mehr vom Wohlbefinden der Patienten leiten lassen als bisher. Nach der Ethik-Charta der Deutschen Gesellschaft zum Studium des Schmerzes ist Schmerztherapie ein fundamentales Menschenrecht. Chirurgen sollten nicht gegen Menschenrechte verstoßen. Denn heftige Schmerzen in der Klinik und auch danach müssen keinesfalls sein. Schließlich können auch Eingriffe, die Ärzte als klein ansehen, zu großen Schmerzen beim Patienten führen.

Patienten profitieren

Bei der Thromboseprophylaxe managen Mediziner schon die Prozesse. Deswegen sollte es leicht fallen, künftig als Schmerzmanager aufzutreten und einen Akutschmerzleitfaden zu formulieren. Viele wissenschaftliche Untersuchungen belegen die Vorteile der Akutschmerztherapie:

  • Patienten sind schneller mobil
  • Das Morbiditäts- und Mortalitätsrisiko sinkt
  • Die Verweildauer im Krankenhaus geht zurück, was auch die Kosten reduziert
  • Schmerzfrei(er) bedeutet: mehr Lebensqualität 
  • Schmerzen chronifizieren kaum 

Wer Schmerzen dokumentiert, kann diese Daten auch für eine patientenorientierte Qualitätssicherung nutzen. Die „Qualitätssicherung in der postoperativen Schmerztherapie (QUIPS)“ ist ein Benchmarkprojekt. Damit sind Vergleiche zwischen Krankenhäusern möglich. Wann gelingt eine gute Akutschmerztherapie? Nur dann, wenn alle Mitarbeiter im Krankenhaus bedingungslos miteinander diskutieren – fachübergreifend. Vor allem müssen tradierte Eitelkeiten überwunden werden.

Wichtig schon bei der Anamnese ist, zwischen akuten und chronischen Schmerzen zu unterscheiden. Denn Ärzte gehen diagnostisch und therapeutisch unterschiedlich vor. Akute Schmerzen dauern maximal sechs Monate an. Als Alarmanlage des Körpers sind sie sinnvoll. Chronische Schmerzen hingegen plagen die Patienten mindestens sechs Monate lang, die in ihrem Leiden keine Warn- oder Schutzfunktion mehr erkennen können. Auch wenn die Heilung abgeschlossen ist, peinigt der chronifizierte Schmerz weiter. Er hat nicht selten biologische, psychologische und soziale Ursachen und bedarf einer entsprechend komplexen Therapie.

Ärzte und Pflegende übernehmen Schlüsselfunktion

Bei der Einführung einer Schmerztherapie sollten alle Beteiligten die Grundlagen der Schmerztherapie vor Augen haben: Zwar sind die meisten psychologischen Verfahren chronischen Schmerzsyndromen vorbehalten. Doch alle Patienten, die vor ihrer Krankenhauseinweisung schon einmal Entspannungsverfahren wie progressive Muskelrelaxation oder autogenes Training erlernt haben, können enorm profitieren. Dazu müssen Ärzteschaft und Pflege anleiten. Der Physiotherapie sollte immer ein großer Stellenwert bei der postoperativen Versorgung eingeräumt werden. Mehr Analgetika vor der Physiotherapie können einen Patienten überhaupt erst mobilisieren, damit dieser sich zutraut, in den Schmerz hinein zu trainieren. Umgekehrt kann die Wirkung der Physiotherapie den Schmerzmittelverbrauch verringern. Kältekompressen sind auch eine gute physikalische Maßnahme – besonders nach chirurgisch-orthopädischen Eingriffen. Die Akupunktur ist keineswegs Hokuspokusmedizin. Bei chronischen Schmerzen wie Gonarthrose oder nichtspezifischem Rückenschmerz ist die Wirkung der kleinen Nadeln belegt. Hingegen gibt es uneinheitliche Aussagen beim Thema Akutschmerzreduktion, und wie die Akupunktur dann wirkt. Für die Patientenlagerung während des Eingriffs gibt es Empfehlungen, die Schmerzen reduzieren können. Gewebeschonende, minimalinvasive und atraumatische Operationstechniken steuern ihren Anteil bei. Chirurgen, die auf die Einlage von Drainagen verzichten, tun ihren Patienten damit oft Gutes. Lokalanästhetika vor und am Ende des Eingriffs reduzieren mitunter den Analgetikabedarf danach. Zum Wundmanagement gehört es, möglichst lange Intervalle zwischen den Verbandswechseln zu ermöglichen. Mithilfe der Schmerzdokumentation kann die Analgetikagabe zu einem solchen Zeitpunkt organisiert werden, dass schmerzhafte Verbandswechsel gut durch diese Medikamente abgedeckt werden.

„hit hard and early“

Bei den medikamentösen Verfahren sollte der Grundsatz „hit hard and early“ beherzigt werden – niemals dem Schmerz in Einzelschritten hinterherlaufen. Sondern Schmerzen schon vehement eindämmen, wenn sie zu erwarten sind. Dazu gehört, früh ein starkes Opioid mit einem Nichtopioid als Basismedikation zu kombinieren. Das reduziert insgesamt die Opioid-Menge um 30 bis 50 Prozent und damit auch die Nebenwirkungen (Übelkeit, Atemdepressionen). Metamizol und Paracetamol sind die in deutschen Kliniken am häufigsten eingesetzten Nichtopioide. Besondere Aufmerksamkeit beim Thema Applikation gilt es wieder zu lenken auf ein patientenfreundliches Verfahren: das der patientenkontrollierten Analgesie (PCA). Der Patient sollte schon beim Aufklärungsgespräch darüber informiert werden, wie er sich selbstständig im Aufwachraum Medikamente oral oder per PCA-Pumpsystem verabreicht. Damit kann er sich schnell selbst helfen. Das ist wichtig, um nicht das Gefühl zu haben, dem für ihn fremden Medizinbetrieb ausgeliefert zu sein. Das ist wieder ein Schritt zu mehr Wohlbefinden des Patienten.

Akutschmerzleitfaden stärkt die Pflege

Werden Pflegende in die Akutschmerztherapie einbezogen, stärkt das die Schlagkraft aller Berufsgruppen – zum Wohle des Patienten. Denn dann kann dem frisch Operierten sehr zeitnah geholfen werden, ohne immer einen Arzt holen zu müssen. Dazu bedarf es eines gemeinsam formulierten schriftlichen Akutschmerzleitfadens. Dieser definiert eindeutig, wer wofür zuständig ist, wer Verantwortung trägt, und listet detailliert die Befugnisse auf. Das wirkt auf den ersten Blick sehr bürokratisch. Doch ist eine solche schriftliche Fixierung erst einmal zu Papier gebracht, ist das für Ärzte wie Pflegende gleichermaßen eine große, nachhaltige Entlastung.

Maßgeschneidert

Der Akutschmerzleitfaden wird der jeweiligen Klink, ihrem Personal und den sonstigen Gegebenheiten wie ein Maßhemd auf den Leib geschneidert. Es beschreibt exakt Therapiekonzepte je nach Schweregrad der postoperativen Schmerzen. Der Leitfaden legt auch fest, wie die Schmerzstärke gemessen wird und so die Therapie kontrolliert wird. Beispielsweise können eindimensionale Verfahren wie die numerische Ratingskala (NRS), Skalen von null bis zehn (stärkster Schmerz), das subjektive Empfinden des Patienten in einen objektiven Wert übersetzen. Dazu gehört auch ganz wesentlich, den informierten Patienten als mündigen Teil des Behandlungsteams mit einzubeziehen. Eine gut gestaltete und empathisch geschriebene Patienteninformation als Flyer ist dabei wichtig.

Schmerzerfassung im Fokus

Wird also die Schmerzintensität gemessen und dokumentiert, können Interventionshürden definiert werden. Wer stärker leidet als Skala drei, bei dem beginnt sofort die Behandlung – als Bedarfsmedikation. Noch während der Operation bekommen alle Patienten eine Basistherapie, je nach Art der Operation. Auf dieser setzt die Bedarfsmedikation auf. Die Pflege verabreicht diese vorher festgelegten Pharmaka selbstständig und sehr zeitnah. Dreimal am Tag befragt die Pflegekraft routinemäßig den Patienten, der seinen Schmerz quantifiziert. Muss interveniert werden, wird alle 30 Minuten erneut ein Messwert bestimmt, bis der Kranke nur noch wenig bis gar nicht mehr leidet. Über das Messsystem, oft auch auf Zuruf, hilft sich der Patient quasi selbst. Im weiteren Verlauf entlastet er sich auch von unnötigen Arzneimittelgaben.

Hohe Arbeitszufriedenheit

Dem Akutschmerzleitfaden unterwerfen sich alle auf der Station tätigen Ärzte und Pflegende. In Krankenhäusern, die diesen Leitfaden verabschiedet haben und ihn aktiv umsetzen, steigt die Arbeitszufriedenheit der Pflege signifikant. Das ist angesichts des massiven Pflegenotstands in Deutschland ein nicht zu unterschätzender Fakt.

Von Prof. Dr. Stephan M. Freys

Professor Dr. Stephan M. Freys ist Chefarzt der Chirurgischen Klinik im DIAKO Evangelischen Diakonie-Krankenhaus in Bremen und Vorsitzender der Arbeitsgemeinschaft Akutschmerz der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie.

Kontakt

Prof. Dr. Stephan M. Freys
Chirurgische Klinik, DIAKO Ev. Diakonie-Krankenhaus gemeinnützige GmbH