Akutschmerztherapie

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Schmerztherapie sollte ein Qualitätsindikator sein

Viele Patienten klagen nach einer Operation über Schmerzen und eine unangemessene Therapie. Dass sich Investitionen in eine durchdachte Behandlung rechnen, weiß Dr. Joachim Erlenwein.

Herr Dr. Erlenwein, Sie haben auf dem Chirurgenkongress im April in München den Return on Investment (ROI) einer Akutschmerztherapie berechnet. Muss das sein?

Kliniken sind tagtäglich mit Fallpauschalen konfrontiert. Das bedeutet, dass sie Patienten nicht nur heilen, sondern auch effizient behandeln. Dazu gehört eine Akutschmerztherapie nach Operationen, da sie eine bessere und schnellere Rehabilitation ermöglicht, weniger Komplikationen auftreten und die Patienten etwa nach gelenkchirurgischen Eingriffen schneller wieder beweglich werden.

Eine Modellrechnung von Kollegen aus dem Universitätsklinikum Dresden auf Basis einer Prostatektomie-Studie zeigt, dass Patienten, die eine effektive Akutschmerztherapie bekommen, deutlich schneller entlassen werden können und dem Krankenhaus derart viel Kosten einsparen und dadurch sogar Mehrerlöse einbringen können. Es lohnt sich, zu investieren. Auch wenn man bei einer Modellrechnung etwas vorsichtig sein sollte, deutet sich an: Einen derartigen ROI schafft keine DAX-Aktie.

Die Akutschmerztherapie ist nicht mehr umstritten, weist aber noch große qualitative Mängel auf. Warum ist sie sinnvoll?

Es gibt viele Gründe für einen Arzt, auf die Akutschmerztherapie zu setzen. Zum einen sind das ethische Aspekte, die es ihm verbieten, Menschen leiden zu lassen, was sich übrigens auch im Berufsrecht widerspiegelt. Zudem hat der Patient ein Recht auf eine angemessene Schmerztherapie. Medizinisch ist die Wirkung klar: Schmerzen verursachen, dass im Körper Stresshormone ausgeschüttet werden, die Körper und Heilung belasten.

Es kommt zu mehr Komplikationen, das Blut gerinnt leichter, wodurch die Gefahr von Thrombosen und einer Lungenembolie steigt, der Blutzuckerspiegel entgleist schneller, die Wundheilung kann gestört werden und das Infektionsrisiko steigt an. Atelektasen und Lungenentzündungen treten häufiger auf, da die Patienten nach großen Eingriffen an Brustkorb oder Bauch mit Schmerzen nicht tief durchatmen oder Schleim aus der Lunge abhusten können. Auch deshalb sollte es immer das Ziel sein, Schmerzen erträglich zu halten. Geschieht dies nicht, besteht zudem die Gefahr, dass sich daraus chronische postoperative Schmerzen entwickeln, die mehr als sechs Monate anhalten. 

Wie sollte die Akutschmerztherapie ablaufen?

Kommt ein neuer Patient, ist es wichtig, nicht nur den Eingriff zu besprechen, sondern in der Schmerzanamnese auch Risikofaktoren für starke Schmerzen aufzunehmen. Nach der OP ist es nötig, über standardisierte Messinstrumente regelmäßig beim Patienten nachzufragen, wie stark die Schmerzen auf einer Skala von null bis zehn sind – nicht zuletzt, um einen klaren Indikator für die Gabe geeigneter Medikamente zu haben. Behandlungsstandards legen schon im Vorhinein fest, wann auf der Station die Gabe von Schmerzmitteln erfolgen soll, und wie die Schmerzbehandlung insgesamt aussehen soll. Für einen Baucheingriff kann das ein Periduralkatheter sein, nach einer Kniegelenkoperation ein peripherer Schmerzkatheter.

Im Krankenhaus sollte mindestens ein Standard für die Behandlung bei hoher Schmerzintensität vorhanden sein, der die Stationsmitarbeiter handlungsfähig macht. Bei der Verlegung eines Patienten auf eine andere Station oder der Weiterbehandlung durch einen Hausarzt nach der Entlassung sollte die Weiterbehandlung von Schmerzen zwischen den Schnittstellen abgestimmt und standardisiert geregelt sein. Das Bauchgefühl sagt mir: An den Schnittstellen gibt es erhebliche Mängel, und das Risiko für Schmerzen steigt. Das sollte ein Thema im Entlassmanagement sein – welches der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) übrigens aktuell auf seine Agenda gesetzt hat.

Woran liegt es, dass die Akutschmerztherapie oft nicht ernst genommen wird?

Ich sehe drei Ursachen. Erstens organisatorisch: Die Schmerztherapie muss beim Patienten ankommen. Es bedarf festgelegter Regelungen. Zudem ist Schmerztherapie eine personalintensive Tätigkeit, die Zeit kostet. So muss etwa Personal für den Akutschmerzdienst vorhanden sein. Oft ist es darüber hinaus so, dass auf dem Weg von der Notaufnahme über die Intensivauf die Normalstation, zum Hausarzt und in die Rehaklinik unterschiedliche Ansätze der Schmerzbehandlung aufeinander folgen. Es fehlt häufig innerhalb der Kliniken an bereichsübergreifenden Konzepten beziehungsweise einer Steuerung dieser abteilungsübergreifenden Behandlungsprozesse, wie sie beispielsweise im Bereich Transfusionswesen oder der Krankenhaushygiene bestehen.

Zweitens Desinteresse: Oft besteht Desinteresse bei den Mitarbeitern gegenüber der Schmerztherapie. Drittens fehlendes Wissen über die medizinische Konsequenz einer falschen oder nicht ausreichenden Schmerztherapie beziehungsweise zu Therapieansätzen.

Was muss sich dringend ändern, damit sich die Akutschmerztherapie etabliert?

Die Schmerztherapie sollte wie das Transfusionswesen oder die Krankenhaushygiene zentral gesteuert werden. Zudem sollte die Behandlung von Schmerzen als Qualitätsindikator für die Versorgungsqualität der Krankenhäuser eingeführt werden. In Deutschland sind zwar 80 Prozent der Krankenhäuser mit einem Akutschmerzdienst ausgestattet, allerdings gibt es keinen Standard dafür, welche Vorgehensweise, welche Ausstattung und welches Personal diese Dienste ausmachen. In den Niederlanden sind Akutschmerzdienste gesetzlich vorgeschrieben. Zudem muss das Bewusstsein für das Thema noch deutlich größer werden. In manchen Kliniken sind heute mehr Techniker für die Reparatur und Pflege von Aufzügen beschäftigt als Personal für Akutschmerzdienste.

Von Andreas Schmitz

Notstand in deutschen Krankenhäusern

Mehr als jeder zweite Patient sei unzufrieden gewesen mit der Schmerztherapie, fand Professor Dr. Christoph Maier aus dem Berufsgenossenschaftlichen Universitätsklinikum Bergmannsheil heraus. Besonders konservativ behandelte Patienten beklagten sich, keine angemessene Therapie erhalten zu haben (knapp 46 Prozent). Nach einer Operation habe sich fast jeder dritte Patient (30 Prozent) im Stich gelassen gefühlt.

20 bis 40 Prozent der Patienten empfänden nach einem chirurgischen Eingriff in deutschen Krankenhäusern starke Schmerzen, stellte Dr. Hans- Jürgen Gerbershagen aus dem Marienhospital in Gelsenkirchen in einer Analyse unter über 110.000 Patienten fest. Zudem zeigte sich, dass neben komplizierten Operationen an der Wirbelsäule oder den Füßen vergleichsweise einfache Eingriffe wie das Entfernen eines Blinddarms oder entzündeter Mandeln bisher unterschätzt worden seien. „Gerade Operationen, die als kleine Sache abgetan werden, verursachen oft große Schmerzen“, erläutert Freys. Bei großen Eingriffen – etwa im Brustraum – sei seit Jahren klar, dass von Peridural- und Schmerzkathetern bis hin zum Epiduralblock das gesamte Register an Möglichkeiten zur Schmerzvermeidung gezogen werde.

Eine im „Ärzteblatt“ erschienene Studie prangere an, dass sich die empfundenen Schmerzen, die eingeschränkte Mobilität und die Zufriedenheit der Patienten von Klinik zu Klinik in Deutschland massiv unterschieden. Gerade Unikliniken fielen dadurch auf, dass sie die Schmerzthematik nicht angemessen ernst nähmen. „Überall, wo der Patient gut informiert wurde, waren die Patienten zufriedener“, analysiert Freys die Ergebnisse. „In Kliniken mit einer höheren Versorgungstiefe gab es klare Defizite gegenüber jenen, die in der Basisversorgung tätig und buchstäblich näher am Puls des Patienten sind.“

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