ERAS und Ernährung

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Nüchtern ist out

Neue perioperative Verfahrenskonzepte sollen den Patientenkomfort steigern und Geld sparen. Ziel ist, dass der Patient nach einem chirurgischen Eingriff schneller gesundet.

Von sogenannten Fast-Track-Programmen profitieren nicht nur Patienten. Auch die Wirtschaftlichkeit chirurgischer Prozeduren kann deutlich gesteigert werden.

Eines der am weitesten entwickelten Verfahren ist das Enhanced Recovery After Surgery (ERAS-)Protokoll. Dieses Programm ist ein multimodales Behandlungskonzept mit dem Ziel, die physiologischen und psychologischen Antworten des Körpers auf chirurgische Eingriffe zu verbessern. Zunächst wurde es vor allem in der kolorektalen Chirurgie angewendet. Heute belegt die Datenlage dessen Erfolg auch bei großen viszeralchirurgischen Eingriffen wie Operationen am Pankreas. Die aktuelle Literatur zeigt signifikante Hinweise für eine deutliche Verbesserung des perioperativen Managements. Es gelang, die Komplikationen zu reduzieren und dabei den Patientenkomfort zu steigern hin zu einem verkürzten stationären Aufenthalt.

Eine interprofessionelle Aufgabe

Das ERAS-Protokoll verändert sowohl die präoperative Vorbereitung als auch das intra- und postoperative Verfahren in grundlegenden Zügen. Die Schlüsselprinzipien sind neben einer guten präoperativen Aufklärung und Beratung der Patienten, ein optimiertes prä- und postoperatives Ernährungskonzept, die Vermeidung von langen perioperativen Nüchternheitsperioden, eine präoperative Aufsättigung des Organismus mit Glukose bis zwei Stunden vor der Operation, ein verändertes prä- sowie intraoperatives Flüssigkeitssubstitutionsregime sowie eine standardisierte Anästhesieführung und eine deutlich veränderte Schmerztherapie mit dem Vorzug einer epiduralen Anästhesie und der hauptsächlichen Verwendung von nicht-opioiden Analgetika. Auch eine frühe und adäquate Mobilisation gehört zu diesem Konzept. Mit seinem zentralen Fokus auf die Ernährung – mehr als ein Drittel der ERAS-Protokoll- Punkte beschäftigt sich direkt oder indirekt mit der Ernährung des Patienten – stellt dieses Programm als solches eine interprofessionelle Aufgabe für die einzelnen beteiligten Fachdisziplinen dar.

Zahlreiche Studien belegen, dass eine oftmals schon präoperativ bestehende Kachexie beziehungsweise eine inadäquate Ernährungssituation oder eine Mangelernährung vor allem bei Krebspatienten oder Patienten nach großen viszeralchirurgischen Eingriffen ein unabhängiger Faktor für Komplikationen sind. Daher sollte das präoperative Abschätzen beziehungsweise das Screening auf eine prä- oder postoperative Mangelernährung und Kachexie sowie dessen Behandlung einer der zentralen Punkte von Fast-Track-Programmen sein.

Bedeutung der präoperativen Nüchternheit

Ein kataboler Effekt ist eine der schwerwiegendsten Stressreaktionen des Körpers. Pathophysiologische Vorgänge wie die Verletzung von Gewebe, Infektion, Hypoxie oder Hypovolämie verursachen nach einer Operation eine katabole Stoffwechsellage. Es erfolgt die Freisetzung von Faktoren und Mediatoren, die die Hypophysen-Nebennierenachse stimulieren. Die darauffolgende endokrine Antwort führt zu einem gesteigerten Kortisolspiegel, der neben einer Steigerung der Glukoneogenese in der Leber unter anderem auch zu einem Proteinkatabolismus führt. Verlust von Gewicht und funktionellem Muskelgewebe sind die Folge und verstärken eine bereits präoperativ bestehende Kachexie. Ein relativer Mangel an Insulin und eine periphere Insulinresistenz können des Weiteren zu einer ausgeprägten Hyperglykämie führen. Dies wiederum steigert die Infektionsgefahr und setzt die Wundheilung herab.

Studien zeigen, dass die Vermeidung und Kontrolle postoperativer Hyperglykämien das Morbiditäts- und Mortalitätsrisiko um die Hälfte reduzieren können. Hier setzt eine der wichtigsten Neuerungen in der Ernährung chirurgischer Patienten an. Um die Aspirationsgefahr vor einem elektiven Eingriff zu minimieren, sieht der aktuelle Standard eine präoperative Nüchternheit, auch für klare Flüssigkeiten, von mehr als sechs Stunden vor. Für diese These gibt es allerdings keine Evidenz. Im Gegenteil: Dieses präoperative Fasten führt zu einer Steigerung des metabolischen Stresses sowie zu Phasen von Hyper- oder Hypoglykämie und einer Insulinresistenz. Daher sollte eine deutliche Verkürzung der prä- und perioperativen Nüchternheitsperiode sowie das Aufsättigen des Körpers mit glukosehaltigen Nahrungsergänzungsmitteln eingeführt werden. „Nüchtern ist out“! Dies ist bereits seit 2013 in den S3-Leitlinien zur klinischen Ernährung in der Chirurgie fest verankert, allerdings findet  dieses Prinzip bis heute nur wenig Beachtung. Am Tag vor der Operation bis zwei Stunden präoperativ dürfen klare, glukosehaltige Flüssigkeiten verabreicht werden. Neben einer erwiesenen postoperativen Insulinresistenz wird so auch der Protein- und Muskulaturverlust signifikant verringert. Auch eine schnellere Erholung der Darmfunktion und damit ein verkürzter Krankenhausaufenthalt sind positive Nebeneffekte.

Postoperativer Kostaufbau

Neben der Vermeidung von langen präoperativen Nüchternheitsphasen ist der postoperative Kostaufbau die zweite wichtige Säule. Ein früher Start einer adäquaten, auf das operative Prozedere und die klinische Situation des Patienten angepasste postoperative Ernährung führt zu einer Verbesserung der metabolischen Funktion des Organismus, zu einer Verringerung des katabolen Stresses sowie einer reduzierten Insulinresistenz und wirkt dem Verlust körperlicher Substanz entgegen. Darüber hinaus verbessert eine adäquate und frühe postoperative Versorgung mit Nährstoffen die physischen Funktionen, das Ansprechen auf weiterführende Therapiekonzepte und reduziert die Morbidität und Mortalität der Patienten. Neben der Maldigestion und Malnutrition ist ein paralytischer Ileus eine der häufigsten Komplikationen nach größeren viszeralchirurgischen Eingriffen. Die Genese dieser Problematik ist multifaktoriell. Um dem zu begegnen, postuliert das ERAS-Protokoll verschiedene Veränderungen im postoperativen Management. Faktoren wie die Verwendung einer epiduralen Anästhesie, der Vorzug von minimalinvasiven Verfahren im Vergleich zur offenen Chirurgie, die Vermeidung eines intraoperativen Flüssigkeitsoverloads sowie ein früher postoperativer Beginn einer oralen Ernährung können zur deutlichen Verminderung dieses Problems beitragen.

Auch innovative Ideen sind willkommen. So zeigte eine randomisiert-kontrollierte Studie, dass ein frühes postoperatives Kauen von Kaugummi die Darmfunktion und Erholung des Gastrointestinaltrakts fördern kann. Eine durch Kaugummikauen gesteigerte cephalo- vegetative Funktion kann die Magen- und Darmmotilität verbessern und beugt so der Entstehung eines paralytischen Ileus vor. Wie bereits ausgeführt, nimmt die Ernährung und vor allem die Veränderung von Ernährungsregimen prä- sowie postoperativ einen großen Stellenwert im ERASProtokoll ein. Dennoch werden der Erfahrung nach die Ernährungskomponenten des ERAS-Konzepts zum aktuellen Zeitpunkt trotz einer klaren Empfehlung in den Leitlinien zur klinischen Ernährung in der Chirurgie nicht oder nur teilweise eingesetzt.

Strategiewechsel notwendig

Die signifikante Evidenzlage beweist, dass das ERAS-Protokoll zu einem verbesserten Outcome auch nach großen Operationen wie Eingriffen am Pankreas führt. Aber dieses Konzept verändert eben auch Grundwerte der traditionellen chirurgischen Lehre. Durch das Festhalten an alten Strukturen und Schemata wird die Umsetzung des Protokolls daher derzeit häufig noch behindert. Es ist dringend an der Zeit, die Strategie im Hinblick auf das ERAS-Protokoll und den Stellenwert der Ernährung zu ändern – doch das ist nur der Anfang des Wegs.

Von Dr. Nicole Samm und Prof. Dr. Marc E. Martignoni
Literatur bei den Verfassern

Kontakt

Prof. Dr. Marc E. Martignoni
Chirurgische Klinik und Poliklinik Klinikum rechts der Isar der Technischen Universität München