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Aber bitte mit Sahne!

Über ein Viertel der Patienten in Deutschland ist bei der Aufnahme ins Krankenhaus mangelernährt. Sie mit einem standardisierten und doch auf den einzelnen Patienten zugeschnittenen Ernährungsmanagement wieder zu Kräften kommen zu lassen, hat sich das Universitätsklinikum Tübingen (UKT) auf die Fahne geschrieben.

Was haben Sie denn heute Morgen zum Frühstück gegessen?“ Eine einfache Frage, die eigentlich zum Plaudern einlädt. Doch wenn Daniela Schweikert zum ersten Mal ins Krankenzimmer kommt, geht es nicht nur ums Brot auf dem Frühstücksteller. Es geht ums individuelle Ernährungsmanagement für den einzelnen Patienten. Sie oder eine ihrer Kolleginnen kommt mit einem eigens entwickelten Fragebogen zur ausführlichen
Ernährungsanamnese.

 

Bei Aufnahme Screening

Doch bevor das NST aktiv wird, ist der Patient schon bei der Aufnahme durch einen Routinecheck gelaufen. Anhand eines Bogens „Mangelernährungsscreening“ ist er nach seinem Ernährungszustand befragt worden. Nur zwei Fragen richten sich direkt an ihn: Ob er einen ungewollten Gewichtsverlust bemerkt und wie viel Prozent der üblichen Nahrungsmenge er in der vergangenen Woche zu sich genommen hat. Vier weitere Ja-oder-Nein-Fragen nach dem Body-Mass-Index, ungewollter Gewichtsabnahme, Nahrungsaufnahme und schwerer Erkrankung erledigt die aufnehmende Pflegekraft. „Wir haben bewusst darauf geachtet, dass die Fragen auf eine Seite passen und in drei bis vier Minuten zu beantworten sind“, erläutert Ernährungsmediziner Adolph. Es gehe darum, möglichst schnell, ohne hohe Hürden herauszufinden, ob der Befragte ein Fall fürs Ernährungsteam ist. Dabei orientiert sich die Befragung am Nutritional Risk Screening (NRS 2002, Jens Kondrup et al, Clinical Nutrion 2003), empfohlen von der Deutschen Gesellschaft für Ernährungsmedizin (DGEM e. V.) und der European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN). Das Ernährungsteam arbeitet derzeit konsiliarisch für sechs Fachbereiche: Allgemeine Viszeral- und Transplantationschirurgie, Gastroenterologie, Hämatoonkologie, Onkologie und Radioonkologie sowie Intensivmedizin. Weitere Bereiche wie beispielsweise Hals-Nasen-Ohren Klinik, Urologie und Frauenklinik sollen zeitnah hinzukommen.

 

Ernährungsmedizinisch fundierte Empfehlungen für Ärzte

Auf der Intensivstation wird Daniela Schweikert erwartet. Ein Patient ist sichtlich angestrengt von den Strapazen seiner schweren Speiseröhren-OP vor zwei Tagen. Er wird künstlich ernährt. Ein Lächeln huscht ihm bei Daniela Schweikerts aufmunternder Begrüßung übers Gesicht. Langsam und konzentriert spricht er mit der Diätassistentin. Sie macht sich die entsprechenden Notizen auf dem Ernährungsbogen. Draußen am Schreibtisch zückt die Diätassistentin mit den Zusatzweiterbildungen Enterale und Parenterale Ernährungstherapie ihren Taschenrechner. Aus den erhobenen Daten und der Verlaufsdokumentation seit der letzten Empfehlung errechnet und entwickelt sie einen Ernährungsplan. Rot umrandet ist auf dem Ernährungsanamnesebogen ihr Vorschlag zu lesen. „Die Entscheidung, was zu verordnen ist, trifft der Arzt“, betont sie. Sie und ihre beiden Teamkolleginnen geben ernährungsmedizinisch fundierte Empfehlungen, die in den meisten Fällen übernommen werden. 

 

Angehörige einbeziehen

Während sie den Ernährungsplan schreibt, erinnert Schweikert sich an einen ähnlichen Fall – an einen Patienten mit Speiseröhrenkarzinom. Er hatte einen Stent in der Speiseröhre und eine präoperative Radiochemotherapie hinter sich, die den Tumor verkleinert hatte. Wegen des Stents nahm er seine Mahlzeiten in breiiger Form zu sich. „Der Patient isst doch“, hätte es auf Station einfach heißen können, vermutet Schweikert. Wäre er nicht gescreent worden, wäre eventuell nicht aufgefallen, dass er mangelernährt war. Drei Punkte bescheinigte ihm der Aufnahmebogen und damit das Startsignal für das NST. Mithilfe des Ernährungsanamnesebogens stellte Schweikert fest, dass das Nahrungsdefizit des Mannes (BMI 20,2) 1 240 Kilokalorien und 74 Gramm Eiweiß pro Tag betrug. Im Sieben-Stufen-Schema der Ernährung (DGEM) bilanziert sie für ihn Stufe zwei. Die Empfehlung der Diätassistentin lautet dementsprechend, seine gewohnte Nahrung zu erweitern. Zu den drei Mahlzeiten des Tages kommen drei Zwischenmahlzeiten. Statt nur Joghurt gibt es ein Birchermüsli mit Sahne und gemahlenen Nüssen (mehr Eiweiß und Fett). Mit der Familie spricht sie ab, dass sie nachmittags mit einer Biskuitrolle mit Erdbeeren und Sahne vorbeikommt. „Wir beziehen die Angehörigen bewusst mit ein“, erläutert Schweikert. „Erstens wollen sie etwas für ihr krankes Familienmitglied tun. Zweitens könnten sie ohne unsere Unterstützung aus Versehen den Ernährungsplan unterlaufen.“ Lachsaufstrich und Trinknahrung am Abend – durch kleine Handgriffe päppeln Pflege und NST den Patienten auf.

Interprofessionelle Zusammenarbeit

Doch dann kommt es zur Komplikation: Eine Fistel verhindert, dass der 69-Jährige weiter essen und trinken kann. Schlagartig sinkt die Nahrungsaufnahme auf Null. In Absprache mit den behandelnden Ärzten wird Level sieben des Stufenschemas gewählt: Totale enterale Ernährung (Stufe vier) wäre zwar erste Wahl. Aber eine transnasale Sonde kommt wegen des Tumors, der Fistel und der geplanten Bestrahlung nicht infrage; das Legen einer PEG (Perkutane Endoskopische Gastrostomie) oder PEJ (Perkutane Endoskopische Jejunostomie) wegen der bevorstehenden gastrointestinalen OP mit Entfernung der Speiseröhre und Hochziehen des Magens nicht. Zur schnellen Überbrückung soll der Patient über einen peripheren Zugang parenteral versorgt werden. „In so einer Situation ist ein gewachsenes Vertrauen der Ärzte in unser Fachwissen entscheidend. Wir brauchen dann einen Arzt, der uns vertraut und den Zugang anordnet“, beschreibt Schweikert die notwendige interprofessionelle Zusammenarbeit. Drei Tage später bekommt der Patient einen Port für die parenterale Ernährung. Eine Woche später ist er komplett auf die geplante Ernährung umgestellt. Da sein Energie- und Eiweißbedarf wegen des Tumors gewachsen und eine Gewichtszunahme vor dem Eingriff erwünscht ist, erhält der Patient nun 2 200 Kilokalorien und 105 Gramm Eiweiß täglich: 1 875 Milliliter über eiweißreiche Mischbeutel mit Omega-3-Fettsäuren, angereichert mit Mineralstoffen und Vitaminen sowie 500 Milliliter Flüssigkeit. Die Infusion läuft 18 Stunden per Pumpe. Der Patient wird mit einem Rucksack ausgestattet, damit er trotz des Geräts umherlaufen kann.

Auch zu Hause gut betreut

Etwa zwei Monate lang verbringt der Patient zuhause. Das NST hat mit dem Überleitungsmanagement der Klinik seine Ernährung abgeklärt und sich sogar direkt mit dem Homecare-Dienst abgesprochen. Während der acht Wochen daheim wird die parenterale Ernährung langsam ausgeschlichen. Der Senior isst und trinkt wieder, als er zur OP erneut ins Krankenhaus kommt. Sein BMI liegt mittlerweile bei 22. „Die Kommunikation der an der Versorgung Beteiligten funktionierte sowohl bei Entlassung als auch bei Wiederaufnahme sehr gut. Wir konnten ihn nahtlos übernehmen“, berichtet Schweikert.

Autor: Irene Graefe (gekürzt von Claudia Siebert)
 

 

 

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Thomas Kieninger
Senior Marketing Manager B. Braun Gesamtvermarktung
B. Braun Melsungen AG
Marketing und Vertrieb Deutschland
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34212 Melsungen