Faszien- und Wundverschluss

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Short Stich - Kleiner Stich mit großer Wirkung

Die Relevanz des Faszien- und Wundverschlusses wurde über Jahrzehnte nicht umfangreich wissenschaftlich untersucht.

Allerdings sind in der Literatur berichtete Platzbauchraten von bis zu vier Prozent, eine Wundinfektionsrate bis 25 Prozent und eine Narbenhernienhäufigkeit nach einem Jahr von bis zu 36 Prozent in der elektiven Bauchchirurgie Ansatzpunkte zur Ergebnisverbesserung.

Als bisheriger Goldstandard im Bauchdeckenverschluss galt die fortlaufende 4:1-SL/WL (Suture Length / Wound Length)-Naht, meist mit einer durchgreifenden (allschichtigen), monofilen 0/1er-Schlingennaht. Nun hat eine prospektiv, randomisierte, multizentrische Studie („Stitch“), die in 2015 publiziert wurde, durch die Einführung der > 4:1-Kurzstichtechnik zum elektiven, medianen Bauchdeckenverschluss eine Reduktion der Narbenhernienrate von 21 auf 13 Prozent festgestellt1. Die Implementierung dieses Verfahrens würde zu einem Bruch mit nahezu allen bisherigen Traditionen des elektiven Bauchdeckenverschlusses – zumindest in der Mittellinie – führen. Dabei ist die 0/1er-Schlinge gegen den etwa 50 Prozent leichteren 2–0-Faden auszutauschen, und die Stichtechnik von einer tief durchgreifenden, kombinierten Muskel-, Fasziennaht in eine isolierte Fasziennaht der Linea alba zu ändern. Damit einhergehend sind die groß dimensionierten 33/45er-Nadeln gegen kleinere 26/30er-Nadeln zu tauschen, um laterale Stichdistanz, -tiefe und –intervall besser einschätzen zu können. 

Die Empfehlung zur Kurzstichtechnik durch die European Hernia Society (EHS) aus dem Jahr 2015 erging mit einer moderaten Evidenz aus experimentellen Untersuchungen am Tiermodell und einer prospektiven, klinischen Studie und ist jetzt durch eine qualitativ hochwertige, prospektiv, randomisierte Analyse („Stitch“–Studie) ergänzt worden1, 2. Damit liegt nun eine Studienlage mit Empfehlung zur „>4:1 Short Stitch-Technik“ vor.

Überraschend ist weniger das Ergebnis als vielmehr die Zeit von vier Jahrzehnten, um eine Datenlage zu generieren, die eine größere Anzahl von Chirurgen dazu bewegen konnte, diese technischen Modifikationen regelhaft einzusetzen. Mit der Datenlage gibt es Argumente, dass sich Chirurgen von der sehr gewohnten, einfach durchzuführenden, stark angezogenen Naht mit großer Nadel und Schlinge werden trennen können. Die kleine Nadel und der deutlich dünnere Faden sind hinsichtlich der Reißkraft kompatibel, aus Praktikabilitätsaspekten sinnvoll und animieren dazu, dass die Kurzstichtechnik technisch adäquat durchgeführt werden kann.

Dass damit auch eine geringfügige Verlängerung der Operationszeit von im Mittel zehn Minuten in Kauf genommen werden muss, ist – auch in Betracht direkter und indirekter Kosten – kosteneffizient3.

„Short Stitch 6:1-Monomax“-Studie

Tabelle 1: Leistungsindikatoren und Dokumentation der „Short Stitch-Fasziennaht“ im Rahmen einer möglichen Qualitätssicherung

Unter Berücksichtigung der antizipierten positiven Ergebnisse der „Stitch“-Studie wurde bereits in 2012 eine prospektive, monozentrische Studie zum Faszienverschluss monofilem Nahtmaterial (Poly-4-OH-Butyrat, Monomax, B. Braun) initiiert. Untersucht werden sollte – neben einer weiteren Steigerung des SL/WL-Verhältnisses (6:1) – als Novum die Indikationserweiterung auch auf quere und Notfall- sowie Relaparotomien. Technisch erscheint der Unterschied zunächst marginal. In der noch etwas aufwendigeren 6:1-Technik kann die Naht aber unter Umständen optisch wie ein Reißverschluss imponieren. Wesentlich bleibt das obligate Zählen der Stiche während der Anwendung der Nahttechnik, da sonst Lang- und Kurzstichtechnik nicht adäquat zu differenzieren sind (Tab. 1). 

Tabelle 2: Empfehlung zur Durchführung der „Short Stitch-Technik“ für Längs- und Querlaparotomien

Die Evidenz zur „Short Stitch-Technik“ betrifft bisher nur die medianen Laparotomien. Für die „Stitch 6:1-Monomax“- Studie besteht die technische Schwierigkeit in der korrekten Durchführung der Technik bei Relaparotomien und vor allem beim queren Laparotomieverschluss. Bei ersterem ist die Narbe, bei letzterem die zweischichtige Versorgung mit dorsaler Faszienschwäche, dem unvermeidbaren Fassen von Muskelanteilen bei Faszienfusion zwischen dorsaler und ventraler Faszie an der Linea semilunaris zu berücksichtigen (Tab. 2). Aus eigener Erfahrung hat sich – bei separater Naht der ventralen und dorsalen Schichten – die Kurzstichtechnik auch hier bewährt, allerdings ist das 6:1-Verhältnis noch schwieriger zu erreichen als bei der Mediannaht.

Auch für die 6:1-Kurzstichtechnik bietet sich der 2–0-Faden mit der HR 26/30-Nadel an. Dies reduziert – bei vergleichbarer Reißkraft – Nahtgewicht und Fadenstärke. Die Autoren des vorliegenden Artikels bevorzugen die HR30-Nadel, da der häufig falsch eingeschätzte laterale Stichrand zwischen fünf und acht Millimetern liegen soll, und dies etwa dem halben Durchmesser entspricht (Tab. 3). 

Tabelle 3: Faszienverschluss 2016: Innovation bezüglich chirurgischer Technik, Nahtmaterial und Qualitätssicherung

Ein weiterer Einflussfaktor stellt die Zugspannung dar. Im Kleintierexperiment geht eine erhöhte Zugspannung des Fadens mit einer reduzierten frühen und späten Reißkraft (Wundstärke) einher. Eigene klinische Untersuchungen mit dem Tensiometer konnten zeigen, dass die Haltekraft am Faden bei bis zu 50 Newton (N) liegen kann. Dieses ist bezogen auf die sehr hohe Reißkraft von > 100 N beim Poly-4-OHButyrat- Faden (Monomax) unproblematisch. Technisch relevant sind aber Zugspannungen > 20 N, da der damit verbundene Elastizitätsverlust des grundsätzlich längselastischen Nahtmaterials durch Fadenverlängerung (Überdehnung = Verlust des „elastic recoil“) evident wird. In unseren ersten klinischen Untersuchungen konnte problemlos eine ausreichende Annährung des Faszienrands mit Zugspannungen weit < 5 N erreicht werden. Dies ist auch die wirksamste prophylaktische Maßnahme zur Vermeidung von sogenannten „Knopflöchern“ („button holes“). Während der vergangenen drei Jahre haben die Verfasser des vorliegenden Beitrags konsequent Patienten mit Elektiv- und Notfalleingriffen mit der Kurzstichtechnik versorgt und durchweg positive Erfahrungen gemacht. Der Platzbauch ist eine Rarität geworden (0,5 Prozent), Anastomosenleckagen sind ohne sichtbare Auswirkungen auf die sekundäre Wunddehiszenz. Der vermehrte Aufwand am Ende der Operation bedarf allerdings im Voraus aufklärende Maßnahmen bei ärztlichen und pflegerischen Mitarbeitern. Dies betrifft die Präparation des epifaszialen Raums bilateral auf eine Strecke von acht bis zehn Millimetern mit eindeutiger Identifizierung der Faszien-, Muskel-Fettgewebsgrenze, das Ablösen des Nabels als potenzielle Schwachstelle der Faszie und natürlich die gewissenhafte Dokumentation der Leistungsindikatoren (Tab. 1).

Implementierung der „Short Stitch-Technik“

Entscheidend für die Implementierung der „Short Stitch-Technik“ in der standardisierten Anwendung sind weniger die geänderte Evidenzlage und die proklamierte Änderung der Leitlinie, sondern ob es gelingt, diese in der Breite effektiv umzusetzen. Aber es gibt noch eine weitere Hürde: Wie Untersuchungen gezeigt haben, wird die alleinige Behauptung, diese Technik anzuwenden, nicht ausreichen. So gilt denn der wissenschaftliche Grundsatz, dass methodisches Vorgehen und Resultate zu dokumentieren sind, das heißt, Stiche, die verwendeten Faden-(SL) und Wundlängen (WL) sind zu erfassen. Dies dient dem Operateur zur individuellen Erfolgskontrolle (Lernkurve) und als Qualitätssicherung (Tab. 1/3). Dabei bietet es sich an, die von Israelsson vorgeschlagenen Starter- und Schlussknoten zu wählen. Sie erleichtern die Messung der Restfadenlängen. In der Studie durchgeführt von Israelsson et al.4 konnte zudem gezeigt werden, dass ein erheblicher inter- und intrapersoneller Qualitätsunterschied besteht, und sich Defizite durch Dokumentation verbessern lassen (Plan-Do-Check-Act [PDCA]-Learning).

Zusammenfassung

  • Die > 4:1-Kurzstichtechnik hat das Potential, sich zum Goldstandard bei der medianen Laparotomie zu etablieren.
  • Eine Weiterentwicklung ist die 6:1-Kurzstichtechnik.
  • Auch quere und Notfall-Relaparotomien können erfolgreich versorgt werden.
  • Eine Zugstärkenbeschränkung auf < 5 N ist zu empfehlen („elastic recoil“, „button hole“).
  • Monomax 2–0 ist ein Indikatorfaden für eine korrekte Zugbelastung (Qualität der Technik).
  • Die Qualitätssicherung (Dokumentation) verkürzt den Lerneffekt (PDCA).
  • Ziel künftiger Nahtstudien wird es sein, die Zielgröße präzise festzulegen und alle anderen Faktoren (zum Beispiel Nahtmaterial, -technik, Zugang) zu standardisieren.

Ausblick

Bis zu einer generellen Empfehlung der Kurzstichtechnik für sämtliche Faszienverschlüsse (quere Laparotomie, Pfannenstiel, Re- und Notfalllaparotomie) fehlt es noch an entsprechender breiter Evidenz. Bisher finden sich relevante Studienergebnisse nur für die mediane, elektive, primäre Laparotomie. Unter Verwendung von Monomax wird derzeit die Kurzstichtechnik in der > 4:1 (ESTOIH Studie)- und 6:1 („Short Stitch 6:1 Monomax–Studie“)-Technik multi- und monozentrisch, für elektive, mediane und generell alle Zugänge sowie Dringlichkeiten evaluiert.

Fazit für die Praxis

Weniger ist mehr: weniger Material (isoliert Faszie), kleinere Inzisionen, geringerer Zug an der Naht und weniger Spannung am Interface Faszie zu Naht

Mehr ist auch mehr: mehr SL-/WL-Ratio, mehr Dokumentation (Qualitätssicherung), mehr Registerarbeit und gut strukturierte Studien

Von Prof. Dr. Markus Golling, Sebastian Felbinger und Zofia Zielska
Literatur:

1. Deerenberg EB, Harlaar JJ, Steyerberg EW, Lont HE, van Doorn HC, Heisterkamp J, Wijnhoven BP, Schouten WR, Cense HA, Stockmann HB, Berends FJ, Dijkhuizen FP, Dwarkasing RS, Jairam AP, van Ramshorst GH, Kleinrensink GJ, Jeekel J, Lange JF. Small bites versus large bites for closure of abdominal midline incisions (STITCH): a double-blind, multicentre, randomised controlled trial. Lancet. 2015 Sep 26; 386 (10000): 1254–60.
2. Muysoms FE, Antoniou SA, Bury K, Campanelli G, Conze J, Cuccurullo D, de Beaux AC, Deerenberg EB, East B, Fortelny RH, Gillion JF, Henriksen NA, Israelsson L, Jairam A, Jänes A, Jeekel J, López-Cano M, Miserez M, Morales-Conde S, Sanders DL, Simons MP, Smietanski M, Venclauskas L, Berrevoet F; European Hernia Society. European Hernia Society guidelines on the closure of abdominal wall incisions. Hernia. 2015 Feb;19(1):1–24.
3. Millbourn D, Wimo A, Israelsson LA. Cost analysis of the use of small stitches when closing midline abdominal incisions. Hernia. 2014;18(6):775–80.
4. Israelsson LA, Millbourn D. Closing midline abdominal incisions. Langenbecks Arch Surg. 2012 Dec; 397 (8): 1201–7.

Kontakt

Prof. Dr. Markus Golling
Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie Diakonie-Klinikum Schwäbisch Hall gGmbH