Gesundheitsnetzwerke

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Sektorenübergreifend denken

Wenn es um die Zukunft des deutschen Gesundheitswesens geht, sind sich die Experten einig: „Wir müssen die Sektorengrenzen überwinden.“ Die Forderung ist nicht neu.

Dennoch trennt die beiden Sektoren der Versorgung weiterhin ein tiefer Graben. Doch in Gesundheitsnetzwerken, wie sie zurzeit vielerorts aus dem Boden sprießen, bauen Kliniken – punktuell und Schritt für Schritt – tragfähige Brücken auf die andere Seite.

Die strikte strukturelle und finanzielle Trennung zwischen dem ambulanten und dem stationären Sektor, wie wir sie in Deutschland kennen, gilt als das größte Hindernis auf dem Weg zu mehr Effizienz und höherer Versorgungsqualität im Gesundheitswesen. An ihr sind in den vergangenen Jahrzehnten unzählige Reformbestrebungen gescheitert.

Leistungserbringer müssen über den Tellerrand schauen

Doch mittlerweile haben demografischer Wandel, steigender Versorgungsbedarf, Ärztemangel insbesondere im ländlichen Bereich und eine zunehmende Inanspruchnahme der Notfallambulanzen an den Krankenhäusern Fakten geschaffen, welche die Leistungserbringer auf beiden Seiten der Sektorengrenze zwingen, über den Tellerrand hinauszuschauen. Gleichzeitig hat ihnen der Gesetzgeber neue Vorgaben auferlegt, die ohne Kooperation der Sektoren untereinander kaum zu erfüllen sind.

Gesundheitswerke als Keimzellen einer neuen Versorgungsform

Einen großen Durchbruch, der den Graben zwischen dem ambulanten und dem stationären Sektor systematisch überbrücken würde, sehen Experten wie der Berater Prof. Dr. Norbert Roeder zwar für die kommenden Jahre noch nicht. 

„Haupthürde ist weiterhin die sektorale Finanzierung. So lange es die beiden Sektoren gibt, die sich gegenseitig als Bedrohung empfinden, wird es immer Interessenkollisionen geben. Doch auf regionaler Ebene, punktuell und an die jeweiligen Gegebenheiten angepasst, tut sich inzwischen doch einiges.“

– Prof. Dr. Norbert Roeder

Der ehemalige Ärztliche Direktor und Vorstandsvorsitzende des Universitätsklinikums Münster wertet Gesundheitsnetzwerke als wichtige Keimzellen einer neuen Versorgungsform.

Mit möglichst geringen Mitteln ein möglichst gutes Ergebnis erzielen

„Bislang wurden Patienten immer einfach weitergereicht, ohne dass sich einer wirklich zuständig fühlte. Doch damit geht es dem Patienten wie einem Bauherrn, der keinen Generalunternehmer beauftragt hat und ohne einen solchen Koordinator bei seinem Hausbau jedes Gewerk selbst organisieren muss – das ist schlicht Wahnsinn.“

– Prof. Dr. Norbert Roeder

Was fehlt, sind Kümmerer, die den Patienten ganzheitlich im Blick behalten und ihn je nach Bedarf, Indikation und Dringlichkeit an die jeweils passende Stelle des Netzwerks lotsen. „Schließlich geht es im Gesundheitswesen immer auch darum, mit möglichst geringen Mitteln ein möglichst gutes Ergebnis für den Patienten zu erzielen“, erklärt Roeder.

Behandlungspfade, Qualitätskriterien, besserer Informationsfluss

Voraussetzung für eine koordinierte Versorgung und damit verbunden verbesserte Effizienz sind klare abgestimmte Behandlungspfade und Qualitätskriterien und ein verbesserter – idealerweise digitaler – Informationsfluss zwischen den Beteiligten. Auf welche Weise die vernetzte Versorgung koordiniert wird, hängt unter anderem davon ab, welche Institution der treibende Motor des jeweiligen Gesundheitsnetzwerks ist. So gibt es Netzwerke, die auf Initiative eines Krankenhauses gegründet wurden, um Zuweiser an die Klinik zu binden, das Entlassmanagement besser zu koordinieren oder die Notfallversorgung zu optimieren. Ebenso finden sich Gesundheitsnetzwerke, die sich aus einem etablierten Ärztenetz entwickelt haben. Auch Krankenkassen oder Fachhändler für Hilfs-mittel treten mitunter als Initiatoren oder Koordinatoren von Gesundheitsnetzwerken auf.

Netzwerk übernimmt Versorgungsauftrag für eine ganze Region

Gesundheitsnetzwerke sind abzugrenzen von homogenen fachspezifischen Netzwerken, in denen sich hoch spezialisierte Leistungserbringer derselben Fachrichtung zusammenfinden, die Patienten mit klar eingegrenzten Indikationen einrichtungs- und sektorenübergreifend behandeln. Zum Wesen eines heterogenen Gesundheitsnetzwerkes gehört das Zusammenwirken von Kliniken und ambulanter Versorgungsstruktur, ergänzt durch medizinische und nicht-medizinische Dienstleister verschiedener Fachrichtungen – sprich: die enge Kooperation möglichst vieler Leistungserbringer, die den Versorgungsauftrag für eine ganze Region wahrnehmen.

Subjektive Neigung der Patienten in Richtung Krankenhaus

Ein solcher Zusammenschluss entsteht beispielsweise in Bad Neustadt, wo die Rhön Klinikum AG 2016 die ehemalige Kreisklinik erworben hat und sie derzeit mit den bestehenden eigenen Fachkliniken mit intensiven Baumaßnahmen zu einem Gesundheits- Campus zusammenlegt. Der dortige Vorstand Bernd Griewing erklärt diesen Schritt nicht zuletzt mit dem veränderten Nutzungsverhalten der Patienten:

„Die Menschen entscheiden sich generell häufiger dazu, in Unkenntnis der politisch definierten ambulant-stationären Versorgungssystematik letztlich doch primär die ‚Kathedrale’ Krankenhaus als zentralen Anlaufpunkt der Region aufzusuchen. Sie glauben häufig ganz subjektiv, dass sie dort besser und schneller versorgt werden als im ambulanten Bereich.“

– Bernd Griewing

Gesundheits-Campus mit Arztpraxen, Heilberuflern und medizinisch relevanten Dienstleistern

Die Aufgabe von Gesundheitsnetzwerken sei es, Patienten an die richtige Stelle zu lotsen, wo sie adäquat versorgt werden können, „damit die Kliniken sich um ihre eigentlichen Aufgaben kümmern können, nämlich um Notfälle und die Behandlung komplexer beziehungsweise schwerer Erkrankungen“, meint Griewing. Der Rhön Klinikum Campus in Bad Neustadt ist ein Standort mit zirka 1700 Betten, deren Einzugsgebiet die zehn umliegenden Landkreise und damit Menschen im Umkreis von bis zu 100 Kilometern umfasst. Auf dem neuen Gesundheits-Campus werden sich Arztpraxen verschiedener Fachrichtungen und Organisationsformen, aber auch nicht-ärztliche Heilberufe und andere Dienstleister (zum Beispiel Apotheke, Rotes Kreuz, Versorgungsmanagement, Heilmittel) ansiedeln.

Ärzte können ihre Erwerbsbiografien flexibler gestalten

„Das Modell hat enorme Anziehungskraft, schon jetzt während der Bauphase sind bereits alle Räumlichkeiten vergeben“, erzählt Griewing. Das mag auch an der gebotenen Infrastruktur liegen: So steht die campuseigene Kita für die Kinder der Mitarbeiter zur Verfügung. Zugleich bieten sich am Campus viele Möglichkeiten, KVSitze zu teilen, phasenweise in Teilzeit zu arbeiten oder im Rentenalter die eigene Praxis zu verkaufen. „Das ist einfach eine attraktive Variante für die jüngere Generation von Medizinern, sie können so ihre Erwerbsbiografien flexibler gestalten“, sagt Griewing. Für Kliniken wiederum kann die Investition in einen Gesundheits-Campus möglicherweise die wirtschaftliche Rettung bedeuten: 

„Es rentiert sich heutzutage für Kliniken nicht mehr, einfach in einen Neubau zu investieren – man muss sektorenübergreifend denken und Strukturen für die Vernetzung schaffen. Dies ist sehr komplex und bedarf langjähriger Erfahrung.“

– Bernd Griewing

Knappschaft unterhält bundesweit acht prosper-Netze

Vernetzung zahlt sich aber auch für die Versicherten aus, wie das Beispiel der bundesweit acht prosper-Netze zeigt, die von der Knappschaft als Kostenträger initiiert wurden. Das erste prosper-Netz ging 1999 in Bottrop an den Start. „Es müssen sich unter anderem ausreichend viele Versicherte finden, die sich einschreiben können“, erklärt Frank Kutscher, Dezernent Versorgungsmanagement bei der Knappschaft. Die Knappschaft – seinerzeit Krankenversicherung der Bergleute – mit einem eigenen Pool von Knappschaftsärzten jedenfalls verfügte über eine geeignete Basis für ein krankenkassenzentriertes Gesundheitsnetz, das besondere Versorgung nach SGB V § 140 a anbietet.

Nahtlose Behandlung bei Fachärzten, in Krankenhäusern und Rehakliniken

Bei prosper handelt es sich um ein Vollversorgungsnetz: Die Versicherten schreiben sich aktiv ein und verpflichten sich, grundsätzlich zunächst einen Netz-Hausarzt aufzusuchen. Dieser koordiniert die nahtlose und abgestimmte Behandlung bei Fachärzten, in Krankenhäusern und angeschlossenen Rehakliniken. Als Anreiz winken neben der besser abgestimmten Behandlung bis zu 100 Euro Prämie pro Jahr. „Wie können wir als Krankenkasse die Versorgung verbessern und gleichzeitig die Kosten reduzieren?“, beschreibt Kutscher die Hauptmotivation hinter prosper. Immerhin könne man mit besserer Koordination und Kommunikation die Arzneimitteltherapie besser abstimmen, für schnellere Facharzttermine sorgen, Doppeluntersuchungen vermeiden und die Notfallambulanzen der Krankenhäuser entlasten.

Multimodales Konzept zur Vor- und Nachbereitung bariatrischer Eingriffe 

Dass eine engere Vernetzung der Akteure der Versorgungsqualität zugute kommt, lässt sich auch im Ärztenetz Medizin und Mehr (MuM) Bünde beobachten. Der niedergelassene Chirurg und MuM-Mitbegründer Dr. Hans-Jürgen Beckmann schildert dies am Beispiel der Adipositaschirurgie. So haben die Netzärzte ein multimodales Konzept zur nachhaltigen Vor- und Nachbereitung bariatrischer Eingriffe entwickelt. Sie kümmern sich um Ernährungsberatung, Bewegungstherapie sowie psychologische Begutachtung und arbeiten eng mit den entsprechenden Krankenhausabteilungen zusammen, in denen stark übergewichtige Patienten in einem operativen Eingriff einen Schlauchmagen, ein Magenband oder einen Magenbypass erhalten.

Sektorenübergreifende Arbeit klappt nur ohne Konfrontationskurs

MuM wurde bereits 1995 gegründet und ist damit das älteste ununterbrochen bestehende Ärztenetz. Es ist eines der wenigen Ärztenetze, das auch die Kriterien der Kassenärztlichen Vereinigung für förderungswürdige Praxisnetze (§ 87b Abs. 4 SGB V) erfüllt. „Wir sind heute professioneller als damals aufgestellt und haben allein 30 Angestellte, die sich um die Netzarbeit kümmern“, erzählt Beckmann. Die beteiligten Ärzte nutzen definierte Behandlungspfade, sind angehalten, Fehler im Critical Incident Reporting System (CIRS) der KV Westfalen-Lippe zu dokumentieren und tauschen sich bei regelmäßigen Treffen untereinander aus. Auf Vorstandsebene pflegt MuM auch vertrauensvolle Kontakte zu den Krankenkassen und den Krankenhäusern der Umgebung.

„Wenn man auf Konfrontationskurs geht, kann man nicht erfolgreich sektorenübergreifend arbeiten.“

– Dr. Hans-Jürgen Beckmann

Ärztenetze sollten frei werdende Arztsitze aufkaufen dürfen

„Es ist in der Politik langsam angekommen, dass Netze für die medizinische Versorgung einer Region wichtig sind“, meint Beckmann, „die politischen Rahmenbedingungen haben sich verbessert.“ Doch ein wichtiger Schritt fehlt seiner Meinung nach – und auch aus Sicht der Agentur Deutscher Ärztenetze (www.deutsche-aerztenetze.de) – noch zur Gleichberechtigung von Ärztenetzen gegenüber Krankenhäusern: „Ärztenetze sollten ebenso wie Kliniken die Möglichkeit haben, frei werdende Arztsitze aufzukaufen. Doch dafür brauchen sie den Status als Leistungserbringer nach dem Sozialgesetzbuch.“

75 Prozent Blaupause, 25 Prozent regionale Besonderheiten

Ob Campus-Modell, Ärztenetz oder Versichertennetz – allen Varianten ist gemein, dass sie in ihrer Struktur und Arbeitsweise eng mit den jeweiligen regionalen Gegebenheiten verknüpft sind. Kein Modell eignet sich deshalb als Blaupause für andere Regionen mit ihren spezifischen Rahmenbedingungen. „Man kann maximal 75 Prozent unserer Netzstruktur auf andere Gegenden übertragen“, schätzt Beckmann, „die restlichen 25 Prozent sind aber höchst individuell und müssen vor Ort erarbeitet werden.“ Die anderen Experten teilen seine Einschätzung. Auch in einem weiteren Punkt sind sich die Netzwerkprofis einig: Generell entfalten Gesundheitsnetzwerke ihre Stärke vor allem im ländlichen Raum, wo die Entfernungen groß sind und die Arztdichte gering ist.

„In Metropolregionen wie Köln oder Hamburg gibt es einfach zu viele verschiedene Akteure, als dass man sie alle in einem Gesundheitsnetzwerk an einen Tisch bekäme.“

– Prof. Dr. Norbert Roeder
Von Antje Thiel

Weitere Infos zum Thema "Gesundheitsnetzwerke"

Weitere Infos zum Thema "Gesundheitsnetzwerke"

Das Gesetz zur Reform der Strukturen der Krankenhausversorgung (kurz Krankenhausstrukturgesetz beziehungsweise KHSG) von 2015 umfasst unter anderem die Neuausrichtung der Mengensteuerung und Änderungen der ambulanten Notfallversorgung (Bundesgesetzblatt 2015, Teil I Nr. 51, 17. Dezember 2015).

Das Gesetz zur Stärkung der Versorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung (kurz GKV-Versorgungsstärkungsgesetz beziehungsweise GKV-VSG) von 2015 soll helfen, die flächendeckende ambulante medizinische Versorgung zu sichern, den Zugang von Patienten zu ärztlichen Leistungen zu sichern sowie innovative Versorgungsformen zu fördern (Bundesgesetzblatt 2015, Teil I Nr. 30, 22. Juli 2015).

Mit dem nach § 39 Abs. 1a Satz 9 SGB V verpflichtenden Entlassmanagement sollen Probleme beim Übergang in die Versorgung nach der Krankenhausbehandlung vermieden werden.

§ 299a Strafgesetzbuch, der Bestechlichkeit und Bestechung im geschäftlichen Verkehr unter Strafe stellt, gilt seit Juni 2016 auch explizit für Leistungserbringer im Gesundheitswesen (Stichwort: Antikorruptionsgesetz). Damit sollen unter anderem unzulässige Rabatte oder Zuweisung gegen Entgelt unterbunden werden. Bei interdisziplinären oder sektorenübergreifenden Kooperationen sollten daher sämtliche Verträge auf entsprechende Fallstricke geprüft werden.

Gesundheits-Campus: Das Gesundheitsnetzwerk hat mit einem Krankenhaus einen zentralen Anlaufpunkt, in dem die Versorgung koordiniert wird und von wo aus die verschiedenen umliegenden Leistungserbringer eingebunden werden. Beispiele: der Gesundheitscampus Sauerland in Balve (www.gesundheitscampus-sauerland.de) oder der Rhön-Campus, den die Rhön Klinikum AG im ehemaligen Kreisklinikum Bad Neustadt errichtet (www.rhoen-klinikum-ag.com, ab Frühjahr 2019).

Ärztenetz: Eine Gruppe von ambulant tätigen Ärzten behandelt koordiniert und im professionell gemanagten Verbund die Menschen einer Region. Hierfür erarbeitet das Netz Behandlungspfade sowie Qualitätsrichtlinien und pflegt den regelmäßigen Austausch untereinander, zu anderen Leistungserbringern sowie zu Kliniken. Viele Ärztenetze sind auch digital untereinander vernetzt. Beispiele: Medizin und Mehr in Bünde (www.mum-buende.de), Gesundheitsnetz Osthessen (www.gesundheitsnetzosthessen.de) oder Gesundes Kinzigtal (www.gesundes-kinzigtal.de).

Versichertennetz: In einem Gesundheitsnetzwerk unter dem Dach einer Krankenkasse arbeiten niedergelassene Haus- und Fachärzte sowie Akutkrankenhäuser und Rehakliniken nach definierten Standards zusammen und behandeln eingeschriebene Versicherte. Beispiel: das in acht Regionen in Deutschland aktive Prosper-Netz der Knappschaft (www.knappschaft.de/prosper).

Netzwerk zur nachstationären Versorgung: Damit Patienten nach einem Klinikaufenthalt unmittelbar mit den erforderlichen Heil- und Hilfsmitteln geeigneter regionaler Anbieter versorgt sind, unterstützt eine Koordinierungsstelle den Sozialdienst beim strukturierten Überleitmanagement in den ambulanten Sektor. Beispiel: Überleitungs- und Entlassmanagement im Gesundheitsnetz Bielefeld.

Wer sich zu einem Gesundheitsnetzwerk zusammenschließen will, muss nicht darauf warten, bis die Telematikinfrastruktur der Selbstverwaltung endlich für die Anwender zur Verfügung steht. Auch eine zentral gespeicherte elektronische Patientenakte ist nicht zwingend erforderlich. So nutzen die 44 Praxen im Ärztenetz MuM für Videokonferenzen und den netzinternen sicheren Austausch von Patientenbefunden oder Röntgenbildern das Videokonferenzsystem „Elvi“. Das Ärztenetz beteiligt sich auch an diversen telemedizinischen Förderprojekten. Unabhängig davon nutzen alle Arztpraxen weiterhin ihre bestehenden EDV-Systeme – was die Akzeptanz der elektronischen Vernetzung eindeutig verbessert.

Auch am Gesundheits-Campus in Bad Neustadt will man beim Start im Frühjahr 2019 ebenfalls auf die elektronische Vernetzung der Beteiligten via Telemedizin, Videosprechstunde und Telemedizin setzen. Im Prosper-Netz der Knappschaft hingegen sind die beteiligten Arztpraxen, Krankenhäuser und Rehakliniken noch nicht elektronisch vernetzt. Doch auch eine händische Patientenmappe eignet sich als Übertragungsmedium: In ihr sammeln die eingeschriebenen Versicherten sämtliche Befunde und Unterlagen und bringen sie zu ihren Terminen bei den jeweiligen Netzärzten mit.

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Antje Thiel
Freie Journalistin und Autorin