Knorpeldefekte

Product Quick Finder

Wählen Sie eine Kategorie oder Unterkategorie.

Erst Ursachenforschung, dann stadiengerechte Therapie!

Häufig werden Knorpelerkrankungen im Kniegelenk nach Schema F behandelt. Dabei kann nur eine gründliche Ursachenforschung und eine stadiengerechte Stufentherapie nachhaltige Erfolge erzielen.

Im nachfolgenden Interview erläutert der Mediziner Prof. Dr. Peter Angele alles wissenswerte rund um das vielfältige Thema der Knorpelerkrankungen.

Bitte beschreiben Sie doch einmal einen typischen Patienten mit Knorpelerkrankungen im Kniegelenk!

Prof. Peter Angele: Beim Stichwort Gelenkverschleiß denken die meisten Menschen an ältere Patienten von mindestens 60 Jahren, die ein künstliches Kniegelenk benötigen. Doch es gibt in meiner Praxis eine Vielzahl von anderen Patienten mit therapiebedürftigen Knorpelschäden. Ein typischer Patient in meinem Behandlungsalltag ist ein ambulanter Patient von etwa 32 Jahren, dessen Kniegelenksknorpel entweder durch Übergewicht, Fehlbelastung oder durch Sport Schaden genommen hat. Bei dieser Patientenklientel ist es besonders wichtig, differenziert abzuwägen und stadiengerecht zu behandeln.

Welches sind die häufigsten Knorpelerkrankungen im Kniegelenk, mit denen Sie es in Ihrer Praxis zu tun haben?

An erster Stelle steht die degenerative Arthrose infolge von Überlastung und Verschleiß. Es folgen traumatische Knorpelschäden, häufig im Zusammenhang mit Sportverletzungen. An dritter Stelle stehen Knorpelschäden infolge einer Osteochondrosis dissecans. Hierbei lösen sich aus nicht gänzlich geklärten Gründen Knorpel-Knochenfragmente aus der Gelenkfläche und blockieren als freie Gelenkkörper die Kniegelenkbeweglichkeit.

Was gilt es in der Diagnostik von Knorpelerkrankungen im Kniegelenk zu beachten?

Um zu erkennen, welche Ausdehnung der Knorpelschaden hat, ist eine genaue Diagnostik des Kniegelenks erforderlich. Hierzu ist in aller Regel eine MRT-Untersuchung erforderlich. Zur Erfassung von Begleitverletzungen sind außerdem eine Röntgenuntersuchung des Kniegelenks im Stand und eine Ganzbeinstandaufnahme angezeigt. Ziel jeglicher Diagnostik muss es sein, die Art, Größe, Tiefe und Flächenausdehnung des Knorpelschadens zu bestimmen, um dann die passende Therapie einleiten zu können. Trotz der vielfältigen Möglichkeiten der apparativen Diagnostik stehen aber die klinische Untersuchung und die ausführliche Anamnese an erster Stelle: Ist der Patient übergewichtig? Ist er sportlich aktiv? Welches sind die Ursachen für den Knorpelschaden? Es hilft nichts, einen Knorpelschaden zu behandeln, wenn ein zugrundeliegender Kreuzbandriss oder eine Fehlstellung – zum Beispiel O-Beine – nicht korrigiert wird.

Gibt es konservative Therapieoptionen bei Knorpelschäden im Kniegelenk?

Es gibt keine körpereigene regenerative Therapiemöglichkeit bei Arthrose und Knorpelschaden, der Knorpel heilt nicht von selbst. Um den Knorpelschaden nachhaltig zu beseitigen, ist also immer eine Intervention erforderlich.

Wenn es sich aber um Knorpelschäden im Frühstadium handelt – also leichte Fissuren oder diffuse Läsionen mit gelegentlichen entzündlichen Episoden –, lassen sich die Beschwerden zunächst mit einer Reihe konservativer Maßnahmen lindern. Zum einen stehen Analgetika, Hyaluron-Injektionen und Physiotherapie zur Verfügung. Zum anderen kann der Patient selbst auch einiges zur Verbesserung beitragen, etwa durch eine Gewichtsreduktion oder die Anpassung der sportlichen Belastung. Natürlich gelingt es nicht allen Betroffenen abzuspecken. Und ein ambitionierter Sportler wird auch nicht einverstanden damit sein, sein sportliches Pensum zu drosseln. Dann stößt die konservative Therapie an ihre Grenzen.

Welche Intervention eignet sich für kleinere Knorpelläsionen, die auf eine konservative Therapie nicht mehr ansprechen?

Das konservative Therapiespektrum ist generell immer dann ausgereizt, wenn es sich um lokale, tiefe Knorpelschäden handelt, die bis zum Knochen hinunterreichen. Je nach Tiefe und Ausdehnung des Knorpeldefekts kommen verschiedene Behandlungsoptionen in Frage. Bei kleinen lokalen Schäden mit einer Ausdehnung bis 2 cm2 empfiehlt sich die Mikrofrakturierung im betreffenden Areal. Hierbei werden kleine Löcher in den Knorpel gebohrt, welche die subchondrale Knochenplatte durchbrechen, sodass Stammzellen aus dem Knochenmarkraum einbluten können. Diese Stammzellen ermöglichen die Neubildung von Narbengewebe, mit dem der Knorpeldefekt gefüllt wird. Diese biologische Rekonstruktion kann man ggf. durch Einbringen einer biphasischen, dreidimensionalen kollagenbasierten Matrix (NOVOCART® Basic) unterstützen.

Und wie behandelt man größere Knorpelläsionen mit mehr als 2 cm2 Ausdehnung?

Bei einer Größe von mehr als 2 cm2 sollte die autologe Chondrozytentransplantation (ACT) zum Einsatz kommen. Hierbei werden in einem ersten ambulanten Eingriff, bei dem auch das Gelenk inspiziert und der Defekt dokumentiert wird, mehrere kleine Knorpelzylinder aus weniger belasteten Gelenkabschnitten entnommen. Aus diesen Knorpelzylindern werden im Labor mithilfe einer biphasischen, dreidimensionalen kollagenbasierten Matrix innerhalb von vier Wochen Knorpelzellen herausgelöst und nachgezüchtet. Die auf diese Weise produzierten autologen Knorpelzellen (NOVOCART® 3D) werden in einem zweiten Eingriff in den Knorpeldefekt zurücktransplantiert. Der zweite Eingriff sollte stationär erfolgen. Die Erfolgsquote bei diesem Verfahren ist sehr hoch: Nur in etwa sechs Prozent der Fälle versagt das Implantat, weil es nicht einheilt oder sich wieder löst. Bei großen Defekten hinter der Kniescheibe kann die Versagerquote allerdings bis zu 25 Prozent betragen.

Bei kleinen osteochondralen Defekten des Kniegelenks ist die Behandlung mit einer osteochondralen Transplantation möglich. Hierbei werden ein oder zwei osteochondrale Zylinder aus einem Randbereich des Kniegelenks in den Knorpeldefekt transplantiert. Die Defektgröße ist bei der Methode jedoch begrenzt, da ansonsten mögliche Beschwerden beim Patienten durch die Entnahmestelle ausgelöst werden können. Generell eignet sich bei großen osteochondralen Defekten wie der Osteochondrosis dissecans die ACT als Behandlung, sofern hier zuerst der Knochendefekt wieder aufgefüllt wurde. Die Patienten mit Osteochondrosis dissecans haben eine sehr gute Prognose.

Worauf sollte man bei der ACT besonders achten?

Der Knorpelschaden muss einen klar begrenzten Schaden aufweisen. Er muss von gesundem Gelenkknorpel umgeben sein, damit er sich für eine ACT eignet. Ein flächiger Knorpelverlust wie bei einer Arthrose ist nicht geeignet. Zudem achte ich darauf, dass die Ursachen des Knorpelschadens in das Behandlungsregime aufgenommen werden. Nur dadurch kann eine Knorpeltherapie erfolgreich sein.

Zuletzt kommt es auf eine geeignete Nachbehandlung an. Der transplantierte Bezirk darf für mehrere Wochen nicht belastet werden, um die Produktion von Knorpelgewebe durch die transplantierten Knorpelzellen nicht zu gefährden.

Haben Sie den Eindruck, dass im Bereich der Knorpeltherapie oft zu schnell eine Knorpelzelltransplantation durchgeführt wird?

Eher das Gegenteil ist der Fall. Heutzutage werden leider auch die meisten größeren Knorpeldefekte mittels Mikrofrakturierung behandelt, weil dies ein einfaches und gut beherrschbares Verfahren ist. Allerdings eignet sich die Mikrofrakturierung nur für Defekte mit begrenzter Ausdehnung. Bei größeren Knorpelläsionen sollte man nicht erst einen Versuch mit der Mikrofrakturierung starten, sondern gleich eine ACT durchführen, die in diesen Fällen einfach bessere Erfolgsaussichten hat. Weniger ist eben nicht immer mehr!

Wie funktioniert die Zusammenarbeit zwischen ambulantem und stationärem Sektor bei Knorpelerkrankungen im Kniegelenk?

In unseren Einrichtungen können wir von der ambulanten über die stationäre bis hin zur universitär-stationären Behandlung nahtlos alle Versorgungsformen anbieten. Auf diese Weise können wir auch Hochrisikopatienten adäquat versorgen.

In anderen chirurgisch-orthopädischen Praxen und Krankenhausabteilungen müssen in Abhängigkeit von Infrastruktur und technischer Ausstattung der jeweiligen Einrichtung andere Wege der Zusammenarbeit gefunden werden.

Generell kann man aber sagen, dass die konservative Therapie sowie die Vor- und Nachsorge bei chirurgischen Interventionen eine Domäne der ambulanten Medizin ist. Auch die Mikrofrakturierung von kleinen Knorpeldefekten kann ambulant erfolgen.

Die ACT hingegen sollte stationären Einrichtungen vorbehalten bleiben. Diese Frage stellt sich in der Regel auch gar nicht, weil die ACT im vertragsärztlichen Bereich gar nicht abrechenbar ist, sondern eine reine DRG-Leistung darstellt.

Von Antje Thiel

Kontakt

Prof. Dr. Peter Angele
Prof. Dr. Peter Angele ist Chirurg, Unfallchirurg, Orthopäde und Sportmediziner. Er ist seit 2008 Leiter „Regenerative Gelenkchirurgie“ und besitzt seit 2010 eine Professur für regenerative Gelenktherapie am Universitätsklinikum Regensburg. Außerdem ist er Partner der MVZ-Marke sporthopaedicum mit vier Standorten in Straubing, Regensburg, Berlin und München.