Lebensqualität älterer Dialysepatienten

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Hämodynamische Instabilität vermeiden

Die über 75-Jährigen stellen die am stärksten wachsende Altersgruppe unter Dialysepatienten dar. Begleiterkrankungen beeinflussen die Verträglichkeit der extrakorporalen Nierenersatztherapie.

Dazu zählen Diabetes mellitus, Herzinsuffizienz, Klappenvitien, Arteriosklerose und Mangelernährung. Viele Patienten verlieren noch innerhalb des ersten Jahres nach Dialyseeinleitung ihre Selbständigkeit und bedürfen pflegerischer Unterstützung. Die rasche Verschlechterung des Allgemeinzustandes ist dabei nicht nur auf den Spontanverlauf der zugrunde liegenden Erkrankungen zurückzuführen, sondern auch auf dialyseimmanente Faktoren, die sich unter dem Oberbegriff „Verträglichkeit der Hämodialysebehandlung“ zusammenfassen lassen. Von besonderer Bedeutung ist in diesem Zusammenhang die hämodynamische Stabilität während der Dialyse, unter der die Aufrechterhaltung eines normalen Blutdrucks und das Vermeiden von Blutdruckabfällen verstanden werden.

Die Folgen einer hämodynamischen Instabilität mit intradialytischen hypotensiven Phasen sind weitreichend, Betroffene klagen über Abgeschlagenheit und Müdigkeit nach der Dialyse, verbringen den Rest des Tages im Bett und lassen Mahlzeiten ausfallen. Die Konsequenzen sind weitreichend, eine verlängerte Immobilität nach der Dialyse in Verbindung mit inadäquater Nahrungsaufnahme führt häufig zu einem Verlust an Muskelmasse, damit verbunden steigen das Sturzrisiko und die Hilfsbedürftigkeit und auch Depression entwickeln sich schneller. Letztendlich entwickelt sich das Vollbild der Gebrechlichkeit (Frailty), in deren Folge soziale Kontakte abnehmen. So wird die Gesamtsituation für die ganze Familie zunehmend belastend oder nicht mehr zu bewältigen. Mit fortschreitendem körperlichen Abbau und zunehmender Hilfsbedürftigkeit folgt dann eine Unterbringung in Pflegeeinrichtungen. Die komplexe Verwobenheit der verschiedenen Aspekte macht deutlich, wie wichtig es ist, eine hämodynamische Instabilität während der Dialyse zu vermeiden.

Klinisch ist die hämodynamische Instabilität geprägt von symptomatischen und, viel bedeutender wohl noch, asymptomatischen Blutdruckabfällen; diese stellen die häufigsten Komplikationen während einer Dialysebehandlung dar. Symptomatische Blutdruckabfälle sind gekennzeichnet von einem Abfall des systolischen Blutdrucks auf Werte < 100 mmHg, einhergehend mit Beschwerden wie Unruhe, Übelkeit, Bewusstseinsverlust, Krampfanfällen oder schweren Herzrhythmusstörungen. Patienten mit Neigung zu symptomatischer Hypotonie weisen ein deutlich erhöhtes Mortalitätsrisiko auf. Symptomatische Blutdruckabfälle können durch eine regelmäßige Überprüfung und Anpassung des Zielgewichts und eine individualisierte niedrige Ultrafiltrationsrate prinzipiell zum großen Teil vermieden werden.

Wesentlich schwieriger zu vermeiden, sind asymptomatische Blutdruckabfälle, bei denen der systolische Blutdruck um mindestens 20 mmHg, jedoch nicht < 100 mmHg abfällt und die mit einer relevanten Minderperfusion von Darm, Nieren, Herz und Hirn einhergehen, ohne dass der Patient klinisch auffällig wird. Die längerfristigen Folgen einer wiederholten Organ-Hypoxie sind ein beschleunigter Rückgang der renalen Restausscheidung, stumme Myokardischämien, eine chronische Inflammation durch gesteigerte Durchlässigkeit der Darmwand für bakterielle Toxine sowie die Entwicklung von Depressionen bis hin zu dementiellen Syndromen. Ältere Dialysepatienten scheinen hinsichtlich Frequenz und Ausmaß der hämodynamischen Instabilität stärker betroffen zu sein als jüngere Patienten. Zwei Umstände machen den älteren Dialysepatienten besonders anfällig, einerseits die durch Begleiterkrankungen vorgeschädigten Organsysteme, andererseits eine eingeschränkte Fähigkeit des Organismus, bei einem Blutdruckabfall eine essenzielle Organdurchblutung aufrechtzuerhalten.

Auslöser für Blutdruckabfall

Abb. A & B

Typischer Auslöser der hämodynamischen Instabilität sind Schwankungen des intravasalen Blutvolumens. Der systolische Blutdruck wird durch zahlreiche Faktoren beeinflusst, von denen das intravasale Blutvolumen zusammen mit der Herzauswurfleistung (Herzminutenvolumen, HMV) und dem peripheren arteriellen Gefäßwiderstand essenzielle Faktoren darstellen. Während der Dialyse wird mittels Ultrafiltration freies Wasser aus dem Blut entfernt. Dies würde zu einer schnellen Abnahme des Blutvolumens führen, wenn sich freies Wasser nicht rasch in ausreichender Menge aus dem Extravasalraum in den Intravasalraum verschieben würde. Dieser Prozess wird als ‚Refilling‘ bezeichnet. Ein Ungleichgewicht zwischen Ultrafiltrationsrate (UFR) und Refilling-Rate führt zu einer Einengung des Blutvolumens.

Bei jüngeren Dialysepatienten ohne relevante kardiovaskuläre Komorbiditäten wird diese durch physiologische Anpassungsreaktionen kompensiert, die für die Aufrechterhaltung einer adäquaten Blut- und Sauerstoffversorgung der Organe sorgen. Dazu gehören ein Anstieg der Herzfrequenz, eine Steigerung des HMV und die Vasokonstriktion kleinerer Arterien und Arteriolen sowie venöser Kapazitätsgefäße. Darüber hinaus besitzen fast alle Organe die Fähigkeit zur Autoregulation ihrer Durchblutung bei Blutdruckschwankungen. Dabei wird der Perfusionsdruck im Organ durch Senkung des Gefäßwiderstandes im Organ aufrechterhalten. Erst wenn diese Mechanismen zur Kompensation und Autoregulation nicht mehr in der Lage sind, auf intradialytische Schwankungen des Blutvolumens adäquat zu reagieren, treten Störungen der Organperfusion oder klinische Symptome wie Unwohlsein, Krämpfe und hypotensive Episoden auf (Abb. A).

Ursachen sind vielfältig

Die verminderte Toleranzbreite gegenüber intravasalen Volumenschwankungen hat viele Ursachen. So liegt bei älteren und mit Diabetes vorbelasteten Dialysepatienten oft eine Störung des autonomen Nervensystems vor, die sich in einer eingeschränkten Herzfrequenzvariabilität und einem insuffizienten Anstieg des HMV bei intradialytischer Kontraktion des Blutvolumens äußert. Eine verminderte Vasokonstriktion kann darüber hinaus neurogen oder durch eine erhöhte Gefäßwandsteifigkeit bedingt sein. Auch der Refilling-Prozess kann beeinträchtigt sein. Das Verschieben von Wasser und Elektrolyten aus dem Extravasalraum in den Intravasalraum wird primär durch Veränderungen des plasmaonkotischen Drucks und der Plasma-Osmolalität gesteuert. Der plasmaonkotische Druck wird durch die Konzentration an Proteinen, insbesondere Albumin, im Blutwasser bestimmt, ein leichter Anstieg übt einen Sogeffekt auf die Flüssigkeit im Extravasalraum aus. Bei Albuminmangel, wie er sich oft bei älteren Patienten mit unzureichendem Ernährungsstatus findet, ist der onkotische Druck deutlich vermindert und das Refilling eingeschränkt.

Der zweite Faktor, die Plasma-Osmolalität, wird vornehmlich durch die Blutkonzentrationen von Natrium, Glukose und Harnstoff bestimmt, Substanzen, deren Konzentrationen während der Dialysebehandlung verändert werden. Eine rapide Senkung der Plasma-Osmolalität während der Dialyse beeinträchtigt ebenso den Refilling-Prozess. Darüber hinaus tragen kardiovaskuläre Komorbiditäten, wie KHK, Herzinsuffizienz, Klappenvitien oder Stenosen in großen Arterien, zu einer erschwerter Adaptation an Volumenschwankungen bei. Ein weiterer Mechanismus ist der Anstieg der Körperkerntemperatur während der Dialyse, in dessen Folge es zu einer Erweiterung peripherer Hautgefäße und damit einhergehend zu einem relativen Abfall des Blutvolumens kommt.

Aus den geschilderten Zusammenhängen wird verständlich, dass eine hämodynamische Instabilität bei älteren, multimorbiden Patienten mit eingeschränkter Reserve bereits bei einem geringeren Abfall des Intravasalvolumens auftritt, und dass diese Patienten auch entsprechend früher asymptomatische und symptomatische Hypotonien entwickeln (Abb. B).

Maßnahmen zur Verbesserung der hämodynamischen Stabilität

Ziel der Dialyseverordnung bei älteren Patienten ist eine hämodynamisch neutrale Behandlung ohne relevante Perfusionsstörungen der verschiedenen Organsysteme. Primär muss das Dialysezielgewicht akkurat festgelegt werden. Neben klinischen Parametern wie körperliche Untersuchung, Durchmesser der Vena cava und Röntgen-Thorax, sollte dazu auch moderne Bioimpedanz- Technologie genutzt werden. Des Weiteren sollte man sich einen Eindruck über die individuelle Toleranzbreite für Schwankungen des Blutvolumens verschaffen. Dies gelingt durch Online-Monitoring der Veränderungen des Blutvolumens während der Ultrafiltration. Ein plötzlicher intradialytischer Abfall des Blutvolumens weist auf eine Dysbalance zwischen UFR, Refilling-Rate und physiologischen Anpassungsmechanismen hin und ist Anlass, die UFR zu reduzieren. Moderne Dialysegeräte bieten integrierte Systeme, die das Blutvolumen nahezu kontinuierlich überwachen und auf Veränderungen mit hinterlegten Algorithmen automatisch reagieren.

Generell wird empfohlen, dass die UFR bei älteren Patienten nicht mehr als 13 ml/kg/h, bei hämodynamischer Instabilität maximal 10 ml/kg/h betragen sollte. Bei geringer Toleranz für Volumenschwankungen kann es notwendig werden, die Trinkmenge stärker einzuschränken oder die Dialysefrequenz zu erhöhen. Durch Senkung der Dialysattemperatur um 0,5 °C unter die aktuelle Körpertemperatur kann der Anstieg der Körperkerntemperatur verhindert werden; durch diese Maßnahme lassen sich sowohl intradialytische Hypotonien als auch stumme Myokard- und Hirnischämien signifikant vermindern. Mit dem Ziel, die Plasma-Osmolalität nicht zu stark zu senken, sollte auf eine neutrale Natriumbilanz geachtet werden und die Dialysat-Natriumkonzentration (DNa) individuell an die prä-dialytische Serum-Natriumkonzentration angepasst werden. Bei hämodynamischer Instabilität kann eine Erhöhung von DNa hilfreich sein. Auch eine Erhöhung der Dialysat-Calciumkonzentration (DCa) kann sich positiv auf die hämodynamische Stabilität auswirken, daher sollte DCa nicht unter 1,25 mmol/l liegen.

Tab. 1

Ein rascher Abfall der Plasma-Osmolalität kann bei Patienten mit reduzierter Muskelmasse durch intensive Dialyse oder bei schlecht eingestelltem Diabetes mellitus durch die Elimination von Glukose ausgelöst werden. In diesen Fällen kann es sinnvoll sein, die Blutflussrate zu reduzieren oder Low-flux- anstelle von High-flux-Dialysatoren einzusetzen. Die Hämodiafiltration wird als hämodynamisch verträglicher betrachtet und stellt eine Alternative dar. Blutdrucksenkende Medikamente sollten an Dialysetagen weder vor noch nach der Dialyse verabreicht werden, ein prädialytischer Blutdruck um 150 mmHg ist als wünschenswert zu betrachten. Die Grundsätze einer ‚schonenden‘ Dialyse sind in Tab. 1 zusammengefasst und gelten prinzipiell auch für jüngere Dialysepatienten, um klinisch inapparente Gewebshypoxien in Niere, Darm, Leber, Herz und Hirn zu vermeiden. Lässt sich eine hämodynamische Stabilität mit all diesen Maßnahmen nicht erreichen, ist letztendlich der Einsatz der Peritonealdialyse in Erwägung zu ziehen, die von hämodynamisch instabilen Patienten oft gut vertragen wird.

Von Prof. Dr. Martin K. Kuhlmann und Dr. Fabienne Aregger

Kontakt

Prof. Dr. Martin K. Kuhlmann & Dr. med. Fabienne Aregger
Klinik für Innere Medizin – Nephrologie, Vivantes Klinikum im Friedrichshain, Berlin