Narbenhernienprävention

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Prophylaxe ist das A & O

In der Literatur wird das Risiko einer Narbenhernienentwicklung nach medianer Laparotomie mit fünf bis 20 Prozent beschrieben. Lesen Sie, welche präventiven Möglichkeiten es gibt.

Die durch gestörte Kollagenbildung induzierte Entstehung von Narbenhernien basiert auf Risikofaktoren wie Adipositas, Kortisontherapie, Unterernährung, Nikotingenuss und Bindegewebserkrankungen. Eine direkte Assoziation von Hernieninzidenz und dem Vorliegen von Gefäßerkrankungen, wie dem Aortenaneurysma, wird in einigen Literaturstellen beschrieben.

Nach Operation eines abdominellen Aortenaneurysmas besteht für die Entwicklung einer Narbenhernie auf Basis retro- und prospektiver Studien ein durchschnittliches Risiko von 31,6 Prozent. Man nimmt an, dass die Kollagensynthese dieser Patienten beeinträchtigt ist und in der Pathogenese die aneurysmatische Ausweitung der Aorta eine wesentliche Rolle spielt. Die Heilung der Linea alba nach medianer Laparotomie kann durch Bildung eines Kollagens mit reduzierter Festigkeit beeinträchtigt sein. Die Gefahr der Nahtmigration im schwachem Nahtlager, speziell bei hoher Nahtspannung, kann mit Komplikation eines postoperativ auftretenden akuten Platzbauchs oder im Langzeitverlauf als Narbenhernie enden. Die Bestimmung systemischer Biomarker, die nicht nur eine Risikokalkulation für die Entwicklung einer Narbenhernie nach Laparotomie, sondern darüber hinaus zum „Tailored Approach“ für die Reparation von Hernien sind, sind in naher Zukunft zu erwarten.
Ein weiteres signifikantes Narbenhernienrisiko findet sich in der Kohorte adipöser Patienten mit einem Body Mass Index (BMI) von ≥ 27. Studien zeigen für diese Gruppe eine Narbenhernieninzidenz von 22 Prozent nach zwölf Monaten. Zu berücksichtigen ist in diesem Zusammenhang, dass nur 50 Prozent der Narbenhernien innerhalb des ersten Jahres klinisch apparent werden, während die Langzeitinzidenz bei über 30 Prozent liegt.

Die Art und Technik des Verschlusses nach medianer Laparotomie ist zur Vermeidung einer Narbenhernie eines der wesentlichsten Kriterien. Seit den experimentellen und klinischen Publikationen von Israelsson besteht wissenschaftlich Evidenz, dass die spezielle Technik des Bauchdeckenverschlusses mit definierter Faden-Inzisionslänge zu einer signifikanten Verringerung von Wundinfektion und zur Senkung der Narbenhernien-inzidenz führt.
Als weiterer präventiver Schritt, speziell in Bezug auf risikodefinierte Patientengruppen, ist eine zusätzliche Verstärkung des primären medianen Laparotomieverschlusses mittels Netzimplantation zur Reduktion des Narbenhernienrisikos zu sehen.

In zahlreichen Studien konnten deutliche Vorteile des Einsatzes von Kunststoffnetzen wie auch deren Sicherheit im Rahmen des primären Wundverschlusses nach medianer Laparotomie gezeigt werden. Eine signifikante Reduktion der Narbenhernien-inzidenz ohne Erhöhung des Infektionsrisikos, speziell bei kontaminierten Eingriffen, wie zum Beispiel im Rahmen von Stomaanlagen, wurde in diesen Publikationen nachgewiesen.

Indikation zur prophylaktischen Netzverstärkung

Die primäre Indikation zur prophylaktischen Netzimplantation im Rahmen des Verschlusses nach primärer elektiver Laparotomie der Mittellinie besteht für zwei Hochrisikogruppen: einerseits für adipöse Patienten mit BMI-Werten von ≥ 27 und andererseits für Patienten, die einer abdominellen Aortengefäßersatz-Operation unterzogen werden. Eine weitere Patientengruppe wird durch eine anamnestische Vorbelastung nach erfolgter Hernienoperation definiert.

In der Literatur finden sich zur Verstärkung der medianen Verschlussnaht Studien, vorzugsweise mit Netzverstärkung in Onlay-, retro-muskulärer und präperitonealer Position. Die Guidelines der European Hernia Society zum Verschluss von Laparotomien, publiziert 2015, beinhalten auch die Empfehlung der prophylaktischen Netzverstärkung zum Mittellinienverschluss bei Hochrisikopatienten, allerdings ohne nähere Angabe der Position und Art des Netzes bei fehlender Evidenz. Eine Metaanalyse zur Evidenz von prophylaktischer Netzimplantation im Rahmen des Mittellinienverschlusses wurde von Payne et al. unter Einschluss von acht Studien zur Netzprophylaxe mit insgesamt 727 Patienten rezent publiziert. In dieser Analyse zeigte sich eine signifikante Reduktion der Narbenhernieninzidenz für die Netzgruppe (OR 0.14 [95 % CI 0.07–0.27]). Die Analyse der Subgruppen ergab sowohl für die Sublay- wie auch die Onlay-Gruppe signifikante Vorteile bezüglich der Narbenhernienhäufigkeit im Vergleich zur Nahtgruppe (OR 0.16 [95 % CI 0.07–0.36] und OR 0.11 [95 % CI 0.03–0.45]). Die postoperative Serombildung nach Netzimplantation fand sich nicht ganz unerwartet signifikant erhöht (RR 1.22, 95 % CI 0.64–2.33, I 2 0 %; p = 0.55). Im Vergleich der Operationszeiten war ebenfalls die Nahtgruppe im Vorteil (SMD 0.24 [95 % CI 0.00–0.48]). Die Komplikationsraten betreffend Hämatom, Wundinfektion, chronischem Schmerz, Krankenhausaufenthalt und Mortalität blieben ohne signifikante Unterschiede.
Nach der Publikation dieser Metaanalyse wurden eine weitere multizentrale, randomisierte kontrollierte, doppelt verblindete Studie, der PRIMA-Trial, zu diesem Thema publiziert.

Die dreiarmige Studie mit prophylaktischer Netzverstärkung in der Onlay- versus retromuskulärer Sublay-Position versus primärem Nahtverschluss (fortlaufende Langstichtechnik mit spät resorbierbarem Nahtmaterial) wurde mit dem primären Endpunkt der Narbenhernieninzidenz nach einem Follow-up von zwei Jahren designt. Insgesamt wurden bei 92 von insgesamt 480 in die Studie eingeschlossenen Patienten nach zwei Jahren der Nachbeobachtung Narbenhernien detektiert. Die Verteilung war mit 30 Prozent der Nahtgruppe, 18 Prozent der Sublay-Gruppe und 13 Prozent der Onlay-Gruppe zugeordnet. Sowohl der Vergleich von Onlay Mesh versus primäre Naht (OR 0.37, 95 % CI 0.20–0.69; p = 0.0016) wie auch Sublay Mesh versus primäre Naht (OR 0.55, 0.30–1.00; p = 0.05) waren zugunsten der Netzprophylaxe signifikant. Die Rate an postoperativen Seromen in der Onlay-Netz-Gruppe war signifikant erhöht im Vergleich zur primären Naht und auch zur Sublay-Netz-Gruppe. Die Wundinfektionsrate war im Gruppenvergleich ohne Signifikanz. Die Analyse der Onlay-Netz-Gruppe auf Infektionsinzidenz beziehungsweise Reeingriffsrate blieb ebenfalls ohne signifikante Unterschiede.

In der Zusammenschau der letzten Datenanalyse publizierten Studien und auf Basis der Ergebnisse dieser rezent publizierten PRIMA-Studie erscheint die prophylaktische Netzverstärkung bei Risikopatienten, vorzugsweise in der Onlay-Position, empfohlen werden zu können.

Operationsschritte: Initiale Präparation der Linea alba 

Vor Inzision der Linea alba muss diese exakt, möglichst befreit von subkutanem Fett, je nach vorgesehener Netzverstärkung – im Falle der retromuskulären jeweils ≥ 1 cm bilateral, sowie cranial und caudal (allseitig) der geplanten medianen Inzisionslinie – im Falle der Onlay-Netzplastik entsprechend ≥ 3 cm dargestellt werden. Die komplette Lösung des Nabels von der Aponeurose ist ebenfalls in Hinsicht auf einen exakten medianen Verschluss erforderlich. Nur durch diesen initialen präparatorischen Schritt wird eine präzise mediane Durchtrennung der kreuzenden Fasern der aponeurotischen Züge der Linea alba möglich und eine häufig bestehende Nabellücke von wenigen Millimeter in die Inzision einbezogen.

Operationsverfahren: Onlay-Netz

Nach Päparation der Linea alba beziehungsweise der Aponeurose (allseitig ≥ 3 cm) und durchgeführter Operation wird die Inzision vorzugsweise in Small Bites-Technik unter Beachtung der jeweils entsprechenden Stichabstände und Nahtspannung in fortlaufender Technik mit monofilem, spät resorbierbarem Nahtmaterial verschlossen. Abschließend wird der Inzisionsverschluss mit einem großporigen (≥ 1 mm Durchmesser), permanent synthetischen Netz (Polypropylen, Polyester oder Polyvinylidenfluorid) unter Beachtung einer allseitigen Überlappung von ≥ 3 cm verstärkt. Die Fixation des Netzes kann mittels resorbierbarer Einzelknopfnähte der Stärke 2/0 beziehungsweise 3/0 oder alternativ mit einer Klebefixation (resorbierbar, beispielsweise Fibrinkleber) erfolgen. Optional kann eine epifasziale Redondrainage zur Seromprophylaxe gelegt werden.

Operationsverfahren: Sublay-Netz

Initial wird vor der geplanten Inzision die Linea alba in einem Ausmaß von ≥ 1 cm allseitig präpariert. Die Dissektion der Bauchdecke muss mit selektiver Darstellung des hinteren Blattes der Rektusscheide zur Vorbereitung des Implantatlagers – inklusive „Fatty Triangle“ im subxyphoidalen beziehungsweise retropubischen Bereich – durchgeführt werden. Der Verschluss des hinteren Blattes der Rektusscheide beziehungseise des Peritoneums erfolgt in fortlaufender Technik mit resorbierbarem Nahtmaterial. Ein großporiges (≥ 10 mm Porengröße), synthetisches Netz (Polypropylen, Polyester oder Polyvinylidenfluorid) mit mindestens 6 cm Breite und einer allseitigen Überlappung von ≥ 3 cm wird mit resorbierbarem Nahtmaterial in Einzelknopftechnik in der Stärke von 3/0 oder mittels Klebetechnik fixiert. Zum finalen Inzisionsverschluss sollte vorzugsweise die Small Bites-Technik gewählt werden. Die Diskussion bezüglich der Verwendung von „Synthetic Long Term Absorbable Mesh“-Varianten zur Netzprophylaxe ist zu verfrüht, da bis dato noch keine ausreichende Evidenz vorhanden ist.

Zusammenfassung

Die Narbenhernienprävention nach elektiver Mittellinienlaparotomie bei Risikopatienten ist multifaktoriell zu sehen. Beginnend mit einer exakt mittig geführten Inzision der Linea alba nach fettfreier Darstellung der Aponeurose ist vorzugsweise die Kurzstichtechnik zum finalen Faszienverschluss mit spät resorbierbarem, elastischen Nahtmaterial gefolgt von einer prophylaktischen Netzverstärkung in der Onlay-Position basierend auf neuester Evidenz zu favorisieren.

Weitere Infos über Narbenhernien:
Mit geeignetem Nahtmaterial und Small Bites Verbesserungen erzielen

Untersuchungen haben gezeigt, dass die Faszie ein Jahr nach primärer, medianer Laparotomie nur 70 Prozent ihrer ursprünglichen Stärke aufweist. Das Monomax-Nahtmaterial zeigt gegenüber herkömmlichen langfristig reißfesten Nahtmaterialien eine deutlich längere Reißfestigkeit, unterstützt die Bauchdecke physikalisch sechs Monate und bietet somit das Maximum an Funktionalität. Weitere Vorteile zeigt der Faden durch seine Elastizität. Denn beim Bauchdeckenverschluss kommt es zu sehr starken Belastungen der Nahtreihe, sodass herkömmliche Nahtmaterialien häufig einschneiden. Ein möglicherweise hieraus resultierendes Gewebetrauma kann mitunter ein Auslöser für Bauchwandhernien sein. Monomax hingegen fängt die resultierende Spannung in der Faszie nach Laparotomieverschluss auf und ermöglicht ein spannungsarmes Verschließen. Für den Verschluss der Bauchdecke empfehlen die Leitlinien der Europäischen Herniengesellschaft die Small Bites-Technik. Im Vergleich zur herkömmlichen Schlingentechnik wird der Zug auf mehrere kleinere Stiche verteilt. Damit wird das Risiko von Narbenhernien als Folgekomplikation gesenkt. Die STITCH-Studie empfiehlt sogar, dass die Small Bites-Technik die Standard-Verschlusstechnik für den Mittellinienschnitt werden sollte.

Von Prof. Dr. René H. Fortelny - Literatur beim Verfasser 

Kontakt

Univ.-Prof. Dr. René H. Fortelny
Abteilung für Allgemein-, Viszeral und Onkologische Chirurgie Wilhelminenspital, Wien, Österreich