Palliative Wundversorgung

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Symptome lindern, zuhören und improvisieren

In der palliativen Wundversorgung geht es nicht mehr darum, eine tumorbedingte Wunde zu heilen, sondern um eine ganzheitliche Pflege und Symptomlinderung.

Für den betroffenen Patienten und seine Angehörigen sind die psychischen und physischen Auswirkungen eine unermesslich hohe Belastung. Die Pflege will für diese Menschen in ihrer oftmals sehr begrenzten Lebenszeit dennoch eine hohe Lebensqualität ermöglichen. Das subjektive Befinden des Patienten hat absolut Vorrang. Die von Patientenseite geäußerten Bedürfnisse können eine große Bandbreite haben und sind nicht auf ein allgemeingültiges Schema zu reduzieren.

Für die Pflegenden von Menschen mit exulzerierenden Tumorwunden ist es wesentlich, sich immer der ganzen Person bewusst zu sein und ihr respektvoll zu begegnen. Denn betroffene Patienten nehmen jede noch so kleine unachtsame Bemerkung oder nonverbales Verhalten wahr, das sie in ihrer Menschenwürde zutiefst verletzen kann.

Nicht selten ist es eine Herausforderung sowohl für die Patienten als auch für die Pflegekräfte und Angehörigen, dass die deutlich sichtbare, oftmals schlecht riechende Tumorwunde ein Verdrängen der lebensbedrohlichen Erkrankung nicht mehr zulässt, ja sogar zu Ekel und Ablehnung führen kann. Deshalb liegt das Hauptaugenmerk der Versorgung nun zum einen auf der Symptomlinderung einschließlich der Geruchsminderung unter Achtung der Menschenwürde und Selbstbestimmung des Betroffenen. Zum anderen geht es um die psychosoziale Betreuung des Betroffenen und seiner Angehörigen.

Um in einer solchen Situation möglichst gut helfen zu können, müssen oftmals unkonventionelle Pfade beschritten und kreative Lösungsansätze gesucht werden. Wichtig ist es dabei, auf ein interprofessionelles Team zurückgreifen zu können, um alle Hilfsmöglichkeiten auszuschöpfen. Onkologen, Schmerztherapeuten, Onkopsychologen, Internisten, Chirurgen, Orthopäden, Ernährungsberater, Physiotherapeuten, Ergotherapeuten, Logopäden, Pflegekräfte, Palliativ-Pflegekräfte und Wundexperten ziehen gemeinsam für den Patienten an einem Strang. Wichtig ist eine austauschende, einheitliche Kommunikation auf Augenhöhe. Bislang gibt es keine objektiven Aussagen zur Effektivität und zum Nutzen der verschiedenen Wundauflagen, die am Markt erhältlich sind. Welche Wundauflage letztlich die richtige ist, um die Leiden der betroffenen Menschen am effizientesten zu lindern, bleibt nicht selten dem „Austesten“ überlassen. Es sollte immer kritisch hinterfragt werden, ob die Wirkweise dieser Wundauflage bei dieser Wundart erwünscht ist.

Da sich die Wundverhältnisse sowie die Wünsche der Betroffenen schnell ändern können, müssen die Pflegenden sehr professionell auf Veränderungen reagieren. Ein fest vorgeschriebenes Regime kann es in dieser speziellen Situation nicht geben. Die Verbandsintervalle müssen auf die Bedürfnisse und Wünsche des Patienten stetig neu angepasst werden. Hierbei gilt: So häufig wie nötig, so selten wie möglich.

Hubert Berner: Im Spinnennetz gefangen

Hubert Berner: Im Spinnennetz gefangen 

Hubert Berner (Name von der Redaktion geändert) ist 59 Jahre alt, als im August 2008 bei ihm ein metastasierendes Hypopharynxkarzinom diagnostiziert wird. Aufgrund der Ausdehnung und Lokalisation des Tumors im unteren Rachenbereich kommt zunächst keine operative Therapie in Betracht. Herr Berner bekommt einen Chemoport für die Radiochemotherapie sowie eine PEG-Sonde wegen seiner Schluckbeschwerden. Das Sprechtraining zeigt, obwohl Berner fleißig übt, kaum Erfolg.

2010 kommt es zu einem progredienten Tumorwachstum an der rechten Halsseite. Der Durchbruch der Metastasen durch die Haut führt zu einer offensichtlichen Veränderung des Körperbildes. Auf Bitten der Familie wird im September eine Zweitmeinung mit Akten- und Befundvorstellung im Zentrum für Kopf-Hals-Tumoren der Universität Tübingen eingeholt. Es folgt eine Operation.

Im Februar 2011, sind die Hautmetastasen rapide gewuchert. Ein Wundkonsil der Uniklinik Leipzig birgt eine schlechte Nachricht: Eine weitere Operation ist nicht mehr möglich.

Palliative Wundversorgung

Palliative Wundversorgung

Meine erste Begegnung mit Hubert Berner ist im September 2010. Gemeinsam mit seiner Familie loben wir die Ziele der Behandlung aus, sprechen über seine Gedanken und Gefühle. Von Dezember 2010 bis März 2011 schreitet die exulzerierende Hautmetastasierung an der rechten Hals- und Gesichtsseite massiv fort. Vorne am Hals ist ein blumenkohlartiger Tumor mit Umgebungsmetastasen zu sehen. Die umgebende Haut wirkt wie Pergament. Die Wunde strömt einen wahrnehmbaren Geruch aus.

Während eines Verbandwechsels entwickelt sich zwischen Hubert Berner und mir ein ausführliches und intensives Gespräch. Berner erzählt von seiner Familie, seinen aus der Krankheit resultierenden Gefühlen und Ängsten. Er fühlt sich wie in einem Spinnennetz gefangen, aus dem er nicht mehr herausfindet. Das Leben mit der bedrohlichen Erkrankung ist für die Außenwelt sichtbar geworden, er kann sie nicht mehr verdrängen. Zuhause zieht er sich zurück und beschränkt den Kontakt mit seinen Angehörigen auf ein Minimum.

Während dieses emotionalen Gesprächs ist herauszuhören, dass der Geruch der Wunde Berner am meisten belastet. Ihm steige immer wieder ein übler Geruch in die Nase und er fürchtet, dass seine Umwelt diesen verfaulten Geruch ebenfalls wahrnimmt. Über Schmerzen klagt er nicht. Er beschreibt lediglich eigenartige, unangenehme Empfindungen an der rechten Halsseite.

„Gemeinsam loten wir die Ziele der Behandlung aus.“

– Anke Kayser, Krankenschwester und Diabetesberaterin DDG

Im März 2011 kann Berner sein entstelltes Aussehen gar nicht mehr ertragen. Jedes Mal, wenn er in den Spiegel schaut, entdeckt er neue Metastasen. Mit verwaschener, fast unverständlicher Aussprache begrüßt er mich. Er freut sich, mich zu sehen. Er fragt, ob es mich nicht störe, wie er aussieht: Das Gesicht ist aufgequollen und schief. Die Mundwinkel hängen herunter. Metastasen besiedeln Hals und Kinn.

Nach langem Zögern antwortete ich ihm sehr schwerfällig: „Sie sehen es mir wahrscheinlich an, dass ich erschüttert bin und es mir nicht leicht fällt, Ihnen ins Gesicht zu schauen.“ Ich frage ihn: „Was belastet Sie am meisten?“ Da ihm das Sprechen sehr schwerfällt, schreibt er die Antwort auf einen Zettel. Dabei hat er ein Lächeln auf den Lippen und erzählt mir trotz verzerrter Stimme von seinem größten Wunsch: „Ich möchte miterleben, wie ich Opa werde. Der Entbindungstermin ist im April.“ Ein berührender Moment für mich!

Maßnahmen zur Wundversorgung

Maßnahmen zur Wundversorgung

Ich erkläre Hubert Berner, in welchen Arbeitsschritten der Verbandwechsel erfolgt. Die alte Wundauflage wird schonend abgelöst. Ich wärme die Wundspüllösung vor Gebrauch an und prüfe, ob Berner sie verträgt. Erstes Mittel meiner Wahl ist die Octenisept-Spüllösung. Er fühlt ein Brennen auf der Haut an der geprüften Stelle. Deshalb entscheide ich mich für eine mechanische und atraumatische Wundreinigung mit Polihexanid-Wundspüllösung. Der exulzerierende Tumor und die Umgebungsmetastasen werden mit Prontosan gespült und vorsichtig abgetupft.

Unnötige Reize und Reibungen vermeide ich, da es zu Blutungen kommen und diese Ängste auslösen könnten. Um ein Anhaften des Wundverbandes an der Wunde zu verhindern, probiere ich mehrere Distanzgitter aus, bis ich eines finde, das nicht am Wundrand und Wundgrund festklebt.

„Der Geruch belastet am meisten.“

– Hubert Berner, Patient

Für die Geruchsneutralisierung hat sich der Einsatz von Chlorophylllösung 2 % bewährt. Wichtig ist es, beim Anlegen des Wundverbandes darauf zu achten, dass das Fixierungsmaterial ohne Spannung und ohne einzuengen angelegt wird. Die Verbandfixierung mit einer weichen Mullbinde verläuft unglücklich, Herr Berner fühlt sich wie abgeschnürt und unwohl: „Ich bekomme weniger Luft, es engt mich ein.“ Daraufhin probieren wir Fixierungspflaster aus. Für eine geraume Zeit klappt es damit sehr gut, bis Juckreiz und Hautrötungen auftreten. Nachdem wir auf Silikonfixierungspflaster umstellen, verschwinden die Beschwerden.

Hubert Berner stirbt einige Wochen später. Sein größter Herzenswunsch – sein erstes Enkelkind noch zu erleben – geht nicht mehr in Erfüllung. Der kleine Erdenbürger kommt einige Tage nach Berners Tod zur Welt.

Von Anke Kayser

Die Krankenschwester und Diabetesberaterin DDG (Deutsche Diabetes Gesellschaft) Anke Kayser hat eine Ausbildung zur Wundexpertin und Pflegetherapeutin Wunde der Fachgesellschaft Initiative Chronische Wunden (ICW). Sie ist im Wundkonsildienst des Heinrich-Braun-Klinikums Zwickau tätig. Eines ihrer Spezialgebiete ist die Wundversorgung in der Palliativpflege bei exulzerierenden Tumoren, Metastasen oder Dekubitus. 2011 erhielt Kayser gemeinsam mit Kollegen den 1. Platz des Deutschen Wundpreises der ICW für die Implementierung des Expertenstandards zur Pflege von Menschen mit chronischen Wunden. Seit 2011 gibt Kayser ihre Erfahrungen auch als Dozentin weiter.

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Detlef Knobloch
Kontaktaufnahme über die E-Mail der HealthCare Journal Redaktion:
B. Braun Melsungen AG
Ressort Palliative Care