Perioperatives Volumenmanagement

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Genauestens abwägen

Die Ursachen eines Volumenmangels sind je nach prä-, intra- oder postoperativer Phase unterschiedlich. Die Schwierigkeit im klinischen Alltag liegt vor allem darin, den Volumenstatus abzuschätzen.

Präoperativ häufig sind längere Nüchternheitsphasen, Volumenverlust durch Erbrechen oder OP-Vorbereitungen. Intraoperativ kommt es durch Beatmung, Verdunstung, akute Blutung oder operationsbedingte Ursachen zu Volumenverlusten und -verschiebungen. Postoperativ führen Drainageverluste, eine systemische Inflammation oder auch Sepsis mit Flüssigkeitsdistribution in den Dritten Raum zum intravasalen Volumenmangel. Die Folgen: Abnahme des Schlag- und Herzzeitvolumens, Störung der Mikrozirkulation, Minderperfusion des Gewebes und so eine Unterversorgung der Zelle mit Sauerstoff und Substraten. 

Das primäre Ziel eines perioperativen Volumenmanagements ist es, eine Hypovolämie zu vermeiden und eine Normovolämie aufrechtzuerhalten, ohne aber in die andere Richtung zu übertreiben. Denn eine übermäßige Volumenzufuhr mit ausgeprägter postoperativer Positivbilanz ist wiederum mit einer ödematösen Schwellung von Darmanteilen und peripherem Gewebe, Anastomoseninsuffizienz, Wundheilungsstörungen, kardialer Dekompensation sowie respiratorischer Insuffizienz assoziiert.

Volumenstatus

Die Schwierigkeit im klinischen Alltag liegt nun vor allem darin, den Volumenstatus abzuschätzen. Das Vorhandensein eines Volumenmangels kann durch Kompensationsmechanismen über längere Zeit unbemerkt bleiben. Hinweise wie Tachykardie, Hypotension oder Hämoglobinabfall können vor allem in der frühen Phase ausbleiben oder auch verschiedenste andere Ursachen haben. Ebenso können bradykardisierende Medikamente eine Bedarfstachykardie verhindern. In der Literatur existieren zahlreiche Empfehlungen und Formeln, um unabhängig vom Volumenstatus sowohl den prä- als auch den perioperativen Volumenbedarf eines Patienten zu errechnen. Allen gemein ist jedoch ein hohes Maß an Ungenauigkeit, da diverse Faktoren wie vorbestehender Volumenmangel, klimatische Begebenheiten, abführende Maßnahmen, Diuretikatherapie oder Niereninsuffizienz, Verdunstung, Fieber, Sepsis nicht ausreichend berücksichtigt werden. Dementsprechend geben sie nur grobe Richtwerte mit einer hohen Streubreite und werden dem individuellen Patienten keinesfalls gerecht. Vor diesem Hintergrund muss vor jeder Volumengabe zunächst der aktuelle Volumenstatus des Patienten bestimmt werden.

Neben dem absoluten Volumenstatus ist aber auch eine weitere Frage entscheidend: „Profitiert“ der individuelle Patient kurz vor der Volumengabe von der Intervention, indem er sein Schlagvolumen tatsächlich steigert? Der einfachste bettseitige Test auf einen intravasalen Volumenmangel und Vorhersage einer Volumenreagilibiltät ist der „Passive Leg Raise“ (PLR). Hierbei werden beim liegenden Patienten die Beine passiv angehoben. Sollte der Pulsdruck (Differenz systolischer/diastolischer Blutdruck) um mindestens neun bis zwölf Prozent ansteigen, ist ein intravasaler Volumenmangel wahrscheinlich, sodass eine zusätzliche Volumengabe womöglich das Schlagvolumen steigert. Bei einer verwendeten Herzzeit- beziehungsweise Schlagvolumenmessung sollte der Messwert bei PLR um acht bis 15 Prozent ansteigen, um einen Volumenmangel anzunehmen. Beim PLR wird durch Autotransfusion von circa 300 bis 400 Milliliter die Vorlast des Herzens erhöht, was eine Volumengabe kurzfristig simulieren kann und eine Vorhersage der Volumenreagibilität sehr gut erlaubt. Vorsicht ist bei herzinsuffizienten Patienten geboten, um eine kardiale Dekompensation zu vermeiden. Zudem sollte grundsätzlich eine körperliche Untersuchung durchgeführt werden, in der Schleimhäute, Venenfüllung, aber auch Ödeme beurteilt werden.

Genauere Parameter zur Feststellung des Volumenstatus sind das enddiastolische Volumen (GEDV) oder das intrathorakale Blutvolumen (ITBV), wobei einschränkend gesagt werden muss, dass das hierfür benötigte Monitoring (transpulmonale Thermodilution) bisher vor allem nur im intensivmedizinischen Bereich zur Anwendung kommt. Der zentrale Venendruck (ZVD) sollte nicht zur Abschätzung des Volumenstatus beziehungsweise zur Diagnose eines Volumenmangels verwendet werden, da dieser diesbezüglich eine unzureichende Vorhersagekraft hat. Ebenso eignet sich der ZVD nicht als Parameter zur Steuerung einer Volumentherapie, weder im perioperativen noch im intensivmedizinischen Kontext. Der ZVD kann aber in der Differentialdiagnostik einer akuten hämodynamischen Instabilität nützlich sein. Während absolut erhöhte Werte im Rahmen einer Rechtsherzdekompensation oder Trikuspidalklappeninsuffizienz beobachtet werden können, kann ein akuter Anstieg ein Frühzeichen einer Perikardtamponade sein.

Insgesamt lässt sich aus der Datenlage ableiten, dass statische Parameter (GEDV, ITBV, ZVD) nur unzureichend einen Rückschluss auf den aktuellen Volumenstatus zulassen. Dynamische Parameter wie die Pulsdruckvariation oder die Schlagvolumenvarianz sind hier zuverlässiger. Laborchemisch können ein erhöhtes Laktat und ein negativer Basenüberschuss (BE) als Produkt eines anaeroben Stoffwechsels Hinweise auf eine Mikrozirkulationsstörung geben. Aber auch hier gilt, potentielle Differentialdiagnosen ebenso zu betrachten. Eine Laktatämie kann sowohl das Ergebnis einer erhöhten Produktion (zum Beispiel Volumenmangel, Sepsis, alle Formen von Schock, Darmischämie), aber auch die Folge einer erniedrigten Clearance (beispielsweise Leberischämie, Leberzirrhose) sein, sodass erhöhte Laktatwerte nie allein zur Diagnose eines Volumenmangels verleiten dürfen. Eine erniedrigte zentralvenöse Sauerstoffsättigung als Resultat einer erhöhten Sauerstoffextraktion kann ebenso auf ein erniedrigtes Herzzeitvolumen und damit auf einen Volumenmangel hinweisen. Differentialdiagnostisch muss aber auch hier immer an eine primär andere Ursache (kardial, Sepsis) gedacht werden. Bei Patienten mit unklarer hämodynamischer Instabilität, insbesondere wenn eine kardiale Ätiologie vermutet wird, sollte eine transösophageale oder transthorakale Echokardiographie durchgeführt werden.

Volumentherapie

Bezüglich der adäquaten Volumentherapie während der präoperativen Nüchternheit können aufgrund fehlender Studien keine evidenzbasierten Aussagen gemacht werden. Dennoch sollte ein präoperativer Volumenmangel auch präoperativ ausgeglichen werden, um ihn von vornherein zu beheben. Für den perioperativen Volumenersatz sollten stets balancierte Lösungen eingesetzt werden, vor allem balancierte kristalloide Lösungen. Die Verwendung balancierter kolloidaler Lösungen im perioperativen und intensivmedizinischen Bereich steht seit Jahren in der Diskussion. Bei der periinterventionellen Therapie der akuten Hypovolämie können entsprechend der AWMF-S3-Leitlinie „Volumentherapie beim Erwachsenen“ kolloidale Lösungen gleichberechtigt zu Kristalloiden als Volumenersatz gebraucht werden. Sowohl kristalloide als auch kolloidale Infusionslösungen sind nur als sogenannte balancierte Lösungen heranzuziehen. Diese haben eine Osmolarität von etwa 290 mosmol/l, sind damit isoton und haben einen Elektrolytgehalt, der dem physiologischen nahe ist. Lösungen wie Natriumchlorid (NaCl) 0,9 Prozent erfüllen diese Bedingungen nicht, da hier ein unphysiologisch hoher Chloridanteil zu einer hyperchlorämischen Azidose führt, und damit die Gefahr einer sich verschlechternden Nierenfunktion besteht. Ob die Zugabe von Maleat oder Azetat als metabolisierbares Anion einen Vorteil nach sich zieht, kann aufgrund einer wenig umfangreichen Datenlage nicht hinreichend beurteilt werden.

Hydroxyethylstärke (HES) darf aktuell nach Weisung der Europäischen Arzneimittelagentur perioperativ nur noch bei der akuten Hämorrhagie für maximal 24 Stunden angewendet werden, wenn eine Stabilisierung anders nicht zu erreichen ist. Die Patienten müssen nach HES-Gabe bis zu 90 Tage auf ihre Nierenfunktion untersucht werden. Der Grund liegt in dem vermehrten Auftreten von Nierenfunktionsstörungen bei intensivmedizinisch behandelten Patienten, die HES erhalten hatten, wobei die Studienlage wegen methodischer Mängel hierzu nicht eindeutig ist. Gelatinelösungen können perioperativ als alternative kolloidale Lösungen zum Einsatz kommen. Allerdings ist die Datenlage zu Risiko und Nutzen insgesamt noch nicht ausreichend. Weitere prospektive Studien sind wünschenswert. Hierbei muss auf eine eventuelle Unverträglichkeit geachtet werden.

Im Fall einer akuten Hypovolämie, wie sie im Rahmen einer Blutung auftritt, ist die schnelle Applikation von Volumen zur Aufrechterhaltung eines adäquaten Herzzeitvolumens nötig. Dabei können kristalloide und kolloidale Infusionen gebraucht werden, wobei bei einem hämorrhagischen Schock eine Applikation von kolloidalen Infusionen zur Aufrechterhaltung eines ausreichenden kolloidosmotischen Drucks nötig werden könnte. Die Infusionsgebinde sollten komprimierbar sein, damit bei entsprechend großlumigen venösen Zugängen eine schnelle Applikation möglich ist. Aufgrund widersprüchlicher Ergebnisse, methodischer Mängel und kleineren Fallzahlen der bisher vorhandenen perioperativen Erhebungen werden aktuell durch die European Society of Anaesthesiology (ESA) zwei große internationale randomisierte Studien zum Einsatz von HES bei viszeralchirurgischen Risikoeingriffen (PHOENICS) und Traumapatienten (TETHYS) vorbereitet.

Von Dr. Thorsten Janisch, Prof. Dr. Gernot Marx und Prof. Dr. Patrick Meybohm

Kontakt

Prof. Dr. Patrick Meybohm
Klinik für Anästhesiologie, Intensivmedizin und Schmerztherapie, Universitätsklinikum Frankfurt