Erlöserermittlung DRG

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Erlösermittlung

Zusatzentgelte

Neben dem DRG‐Erlös können Zusatzentgelte für aufwändige Leistungen und Medikamente nach dem im Fallpauschalenkatalog definierten Leistungskatalog abgerechnet werden. Hier spielt in der Wundversorgung insbesondere die hochaufwändige Pflege eine Rolle, die ein differenziertes Zusatzentgelt erbringt.

Der Erlös wird weiter modifiziert durch Zuschläge für Langlieger und Abschläge für Kurzlieger, Verlegungen und Wiederaufnahmen.

Kurzlieger

Kurzlieger sind definiert über eine Verweildauer, die unter der unteren Grenzverweildauer der DRG liegt. Da die uGVD je nach DRG unterschiedlich ist, kann ein Kurzlieger in DRG A ein Normallieger in DRG B sein oder umgekehrt. Kurzliegerfälle haben, insbesondere wenn keine Maßnahmen dokumentiert worden sind, eine hohe Wahrscheinlichkeit für eine Überprüfung der Notwendigkeit der stationären Aufnahme.

Langlieger

Bei Langliegern liegt die Verweildauer über der oberen Grenzverweildauer der DRG. Abgerechnet werden für jeden Tag oberhalb dieses Wertes bestimmte, je nach Fallpauschale unterschiedliche Beträge. Damit spielt die Begründung der Länge des Aufenthaltes, also eine Diskussion über die Verweildauer, eine große Bedeutung für diese Fälle.

Verlegungsfälle

Wenn ein Krankenhaus einen Patienten vor Erreichen der mittleren Verweildauer der DRG verlegt, muss der DRG‐Erlös um einen Verlegungsabschlag gemindert werden. Patienten gelten nach der DRG‐Definition dann als verlegt, wenn zwischen der Entlassung aus dem Krankenhaus A und der Aufnahme in das Krankenhaus B nicht mehr als 24 Stunden vergangen sind. Dies gilt auch, wenn ein Patient aus einem anderen Krankenhaus übernommen und dann vor Erreichen der mittleren Verweildauer weiterverlegt oder entlassen wird. Wenn der Patient in dem verlegenden Krankenhaus nicht länger als 24 Stunden behandelt wurde, greift der Verlegungsabschlag für das aufnehmende Krankenhaus nicht, außerdem gibt es auch über 120 DRG im Fallpauschalenkatalog 2014, die generell von der Verlegungsregel ausgenommen sind.

Wiederaufnahmen

Für Wiederaufnahmen in dasselbe Krankenhaus sind mehrere Konstellationen definiert, bei deren Vorliegen unterschiedliche Aufenthalte eines Patienten, obwohl zeitlich getrennt, zu einem Aufenthalt mit einem Erlös zusammengefasst werden. Verweildauern, Diagnosen und Prozeduren beider Aufenthalte zusammengefasst. Die DRG‐Bewertung erfolgt auf Grundlage der zusammengefassten Daten der Aufenthalte, kann also unter Umständen in eine höher bewertete DRG münden.

  1. Wiederaufnahme innerhalb der oberen Grenzverweildauer des ersten Aufenthaltes und Eingruppierung in die gleiche Basis‐DRG.
  2. Wiederaufnahme innerhalb von 30 Kalendertagen mit dem ersten Aufenthalt in einer medizinischen oder anderen (= endoskopisch oder interventionell definiert) Partition und dann in einer DRG aus der chirurgischen Partition (dies gilt nur, wenn beide Aufenthalte in dieselbe MDC (Major Diagnostic Categorie) fallen.
  3. Wiederaufnahme wegen einer Komplikation im Zusammenhang mit der durchgeführten Behandlung innerhalb der oberen Grenzverweildauer der ersten DRG. Für chronische Patienten im Allgemeinen und für Wundpatienten im Besonderen spielt diese Regelung eine besondere Rolle, da viele Wiederaufnahmen aufgrund Verschlechterungen des Lokalbefundes oder Komplikationen notwendig werden können. Nach aktueller Rechtsprechung fallen diese Wiederaufnahmen in der Regel in den Verantwortungsbereich des Krankenhauses und können daher oft nicht separat abgerechnet werden.