ICD-10 DRG

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Die alphanumerischen, dreiteiligen Schlüssel

ICD‐10‐Kodes sind alphanumerische, dreiteilige Schlüssel mit drei bis fünf Stellen. Es müssen immer alle Stellen angegeben werden.

Zur Nutzung der endständigen Kodes siehe nachfolgendes Beispiel für einen ICD‐10‐Kode:

I70.23 Atherosklerose der Extremitätenarterien, Becken‐Bein‐Typ, mit Ulzeration

I70 2 3
Atherosklerose der Extremitäten-Arterien Becken-Bein-Typ, mit Ulzeration

Der führende Buchstabe gibt das ICD‐Kapitel an. Die ICD‐10 besitzt insgesamt 22 Kapitel, um alle Krankheitsgruppen systematisch zu gliedern (eine Übersicht über die Kapitel findet sich in Anhang 1). Den Kernbereich bilden die organspezifischen Krankheiten (Kapitel III bis XIV), Wund‐Diagnosen finden sich je nach Ätiologie v.a. in folgenden Kapiteln:

Kapitel Bezeichnung Beispiel
E

Endokrine, Ernährungs‐ und Stoffwechselkrankheiten

Diabetisches Fußsyndrom
I Krankheiten des Kreislaufsystems

Arterielle und venöse
Ulcera

L Krankheiten der Haut und der Unterhaut Dekubitus

Nach dem führenden Buchstaben für das Kapitel folgt eine zweistellige Zahl, die Diagnosekategorie („I70.“ Atherosklerose ‐ pAVK). In der Regel wird der Kode durch eine oder zwei mit einem Punkt abgetrennte Ziffern weiter spezifiziert (hier: „I70.23“ pAVK Becken‐Bein‐Typ mit Ulzeration).

Weitere Differenzierungen über diese Stufe hinaus sind dann aber in der ICD‐10 nicht mehr möglich. Sowohl die klinische Diagnose "arterielles Ulcus cruris" als auch die wesentlich genauere Beschreibung "großflächiges, progredientes arterielles Ulcus mit Exsudation und fibrinbelegten Bereichen" wird mit I70.23 formal korrekt, aber klinisch ungenau kodiert.

Kann man beim Kodieren „seine“ Diagnose in keiner der aufgelisteten Spezifizierungen finden, wird in der Regel „.8“ Sonstige kodiert. Liegen keine ausreichenden Informationen zur Wahl einer Spezifizierung vor (sind also z. B. der Erreger oder die genaue Lokalisation nicht bekannt), wird „.9“ nicht näher bezeichnet verwendet. Für Kostensicherungs‐ und Abrechnungszwecke stationärer Fälle müssen verschiedene Diagnosetypen einschließlich Aufnahme‐, Verlegungs‐, Entlassungs‐, Haupt und Nebendiagnosen an die Krankenversicherungen übermittelt werden.

Diagnosen im G-DRG System

Aus den verschiedenen Diagnosekodes eines Behandlungsfalls muss nach den deutschen Kodierrichtlinien eine Hauptdiagnose festgelegt werden. Diagnosen von relevanten Begleiterkrankungen oder Komplikationen werden als Nebendiagnosen kodiert.

Hauptdiagnosen

Die Hauptdiagnose ist die Diagnose, die rückblickend, also nach Abschluss des gesamten Falles, als diejenige festgestellt wird, die hauptsächlich für die Veranlassung des stationären Krankenhausaufenthaltes des Patienten verantwortlich war (offizielle Definition nach den
Deutschen Kodierrichtlinien, DKR D002f). Die Hauptdiagnose gilt für den gesamten Fall, unabhängig davon, ob der Patient innerhalb des Krankenhauses verlegt wird oder nicht. Der Kode für die Hauptdiagnose ist das zentrale Zuordnungskriterium für die Ermittlung der DRG.

Nebendiagnosen

Nebendiagnosen sind Krankheiten oder Beschwerden, die entweder gleichzeitig mit der Hauptdiagnose bestehen oder sich während des Aufenthaltes entwickeln (DKR D003i). Kodierrelevant sind Nebendiagnosen nur, wenn sie diagnostische oder therapeutische Maßnahmen oder einen erhöhten Aufwand für Betreuung, Pflege oder Überwachung verursachen. Bei Patienten, bei denen einer dieser Faktoren auf mehrere Diagnosen zutreffen, können alle betroffenen Diagnosen kodiert werden. Es ist unerheblich, ob die Maßnahme oder der erhöhte Aufwand auch in Bezug auf die Hauptdiagnose geboten waren. Die Kodierung der Nebendiagnosen muss mit der Dokumentation in der Patientenakte und dem Arztbrief übereinstimmen.

Prozeduren im G-DRG-System

Für die medizinischen Maßnahmen gibt das DIMDI jährlich die Prozedurenklassifikation OPS heraus. Diese beschränkt sich auf diagnostische, operative, therapeutische und ergänzende Maßnahmen sowie besondere Medikamente. Die Operationen sind sehr umfassend aufgeführt, in den anderen Bereichen ist der Erfassungsgrad unterschiedlich.

Der Prozedurenkode besteht aus drei Teilen, siehe folgendes Beispiel:

5‐869.1 Chirurgisches Weichteildebridement, schichtenübergreifend

Kapitel Trenner Maßnahme Trenner Spezifizierung
5 - 869 - 1

Die führende Ziffer ordnet den Kode in das Kapitel ein. Nach dem Bindestrich folgt eine dreistellige Zahl, die die Art der Maßnahme angibt (hier: 869 Weichteil‐Debridement). Nach dem Punkt wird der Kode in der Regel durch eine oder zwei Ziffer spezifiziert (hier: 1 für schichtenübergreifend). Entspricht die durchgeführte Prozedur keiner der vorgesehenen Spezifizierungen, wird ein „.x“ Sonstige angegeben. Hiermit werden z. B. Maßnahmen kodiert, die neu in die Klinik eingeführt wurden und für die noch kein spezifischer Kode existiert.

Die aus Gründen der Klassifikationssystematik vorgesehene Endung „.y“ Nicht näher bezeichnet sollte überhaupt nicht verwendet werden, da durch Verwendung dieser Kodes demonstriert wird, dass der Kodierende nicht weiß, welche Prozedur durchgeführt worden ist.

Die amtlichen Kodes werden für die Eingruppierung in DRGs, die Abrechnung von Zusatzentgelten und die externe Qualitätssicherung genutzt. Für die Prozeduren wurde ein Seitenkennzeichen für bestimmte OPS‐Kodes eingeführt. Durch das Hinzufügen von R (rechts), L (links) oder B (beidseits) werden diese Kodes damit weiter differenziert. Die betroffenen Prozeduren sind im OPS‐Katalog durch einen Doppelpfeil (⇔) gekennzeichnet.

Signifikante Prozeduren

Alle Maßnahmen, die vom Zeitpunkt der Aufnahme bis zum Zeitpunkt der Entlassung durchgeführt wurden und im OPS abbildbar sind, müssen laut Kodierregeln auch kodiert werden. Dieses schließt diagnostische, therapeutische und pflegerische Prozeduren ein. Eine Prozedur ist dann signifikant (= kodierfähig), wenn sie entweder chirurgischer Natur ist (also üblicherweise in einem OP stattfindet), ein Eingriffs‐ oder Anästhesierisiko birgt oder Spezialeinrichtungen oder ‐geräte oder eine spezielle Ausbildung erfordert (DKR P001f).

Nicht kodierbare Prozeduren

Prozeduren, die regelmäßig bei den meisten Patienten und/oder mehrfach während eines Krankenhausaufenthaltes durchgeführt werden, sind nicht kodierbar, da sich der Aufwand für diese Prozeduren in der Diagnose oder in den anderen angewandten Prozeduren widerspiegelt. Sie wurden aus diesem Grunde auch nicht in den OPS‐Katalog aufgenommen und sollen auch nicht mit den Restklassen „Andere...“ kodiert werden (DKR P014e und DKR P003d).

Praxis-Beispiele für das G-DRG-System

Beispiel 1

Ein 76-jähriger Patient kommt wegen einer Intensivierung der Wund‐Therapie bei venösem Ulcus cruris zur stationären Aufnahme. Begleitend bestehen ein Diabetes mellitus Typ 2, eine koronare Herzerkrankung und ein Hypertonus. Während des Aufenthaltes entgleist sein Diabetes mellitus, er wird auf eine Insulintherapie umgestellt.

Hauptdiagnose:
Venöses Ulcus cruris

Nebendiagnosen:
Diabetes mellitus Typ 2, entgleist
Koronare Herzkrankheit
Hypertonie

Kommentar:
Auch wenn der entgleiste Diabetes mellitus aufgrund der Intensivierung der Betreuung mit Umstellung auf eine Insulintherapie schlussendlich mehr Ressourcen verbraucht hat als die Wundversorgung, bleibt das venöse Ulcus eindeutig die Hauptdiagnose. Der Fall geht damit in die DRG F64Z (Hautulkus bei Kreislauferkrankungen).

Erläuterung allgemein:
Die Hauptdiagnose ist diejenige Diagnose, die mit dem Wissensstand zum Zeitpunkt der Entlassung den stationären Aufenthalt begründet hat. Sie wird unter Berücksichtigung aller vorliegenden Informationen festgelegt. Hierbei sind auch Befunde heranzuziehen, die nach der Entlassung eingehen (DKR D002f). Es muss sich bei der Hauptdiagnose keinesfalls um eine Aufnahmediagnose handeln.

Beispiel 2

Zur Klärung der Fragestellung eines unklaren Wundgeschehens wird eine Patientin stationär aufgenommen. Sie wird unter der Verdachtsdiagnose eines Ulcus cruris mixtum entlassen. Nach ihrer Entlassung geht der histologische Befund einer Biopsie vom Wundgrund ein, der die Diagnose einer Kollagenose stellt.

Hauptdiagnose:
M31.7 Mikroskopische Polyangiitis

Nebendiagnose:
L97 Ulcus cruris ohne nähere Angabe
Die der Hauptdiagnose zugrunde liegende Erkrankung muss bei der Aufnahme bereits nachvollziehbar bestanden haben und darf nicht erst als Komplikation während des stationären Aufenthaltes entstanden sein. Dabei reicht es aus, wenn bei der Aufnahme Symptome oder Beschwerden bekannt und dokumentiert sind und die endgültige Diagnose erst während des Aufenthaltes gestellt wird.

Bei mehreren Diagnosen, die gleichzeitig in Frage kommen, entscheidet der behandelnde Arzt nach dem Ressourcenverbrauch (DKR D002f).

Beispiel 3

Ein gleichzeitig bestehendes Augenleiden (altersbedingte Makula‐Degeneration), eine depressive Erkrankung und ein chronisches Wundgeschehen auf dem Boden einer venösen Insuffizienz erfordern jeweils eine Menge Ressourcen und bedingen einen Aufenthalt über insgesamt drei Wochen. Da der Patient aus dem Altersheim aufgenommen wurde und zum Zeitpunkt der Aufnahme bereits alle drei Probleme bestanden, stellt sich die Frage nach der Hauptdiagnose.

Der behandelnde Arzt entscheidet sich aufgrund der Personal‐Bindung (tägliche Verbandswechsel) und aufgrund der durchgeführten Maßnahmen für das Ulcus als Hauptdiagnose.

Hauptdiagnose:
Ulcus cruris venosum (resultierende DRG F64Z)

Nebendiagnose:
Depressive Verstimmung (resultierende DRG, falls dies die Hauptdiagnose wäre: U63Z Schwere affektive Störungen)

Makula‐Degeneration (resultierende DRG, falls dies die Hauptdiagnose wäre: C63Z Andere Erkrankung des Auges)

Beispiel 4

Für einen Patienten mit länger bestehender "offener Stelle" am linken Unterschenkel wird ein Wundkonsil angefordert. Dieses führt zur Diagnose eines wahrscheinlich arteriell bedingten Ulcus. Es werden weitere diagnostische Schritte eingeleitet und der Patient für die Wundambulanz wieder einbestellt. Medikamente werden nicht verordnet.

Nebendiagnose:
Arterielles Ulcus cruris bei pAVK I70.23