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Onkologie
Ein Medikationsfehler ist definiert als jedes vermeidbare Ereignis, das zu einer unsachgemäßen Anwendung von Arzneimitteln oder zu einer Schädigung des Patienten führen kann, während das Arzneimittel unter der Kontrolle des medizinischem Fachpersonals, des Patienten oder einer anderen Person steht.1 Medikationsfehler lassen sich anhand der Art des Fehlers klassifizieren – etwa die Verwechslung des Patienten, eine falsche Dosierung, Infusionsgeschwindigkeit, Applikationsart oder Medikation. Fehler können in jeder Phase des Medikationsprozesses auftreten – von der Verordnung bis zur Applikation – und an jedem Ort, an dem Arzneimittel verabreicht werden.2
Grundsätzlich können alle medikamentösen Behandlungen betroffen sein. Die Chemotherapie birgt jedoch aufgrund enger therapeutischer Bereiche, potenzieller Toxizität selbst bei korrekter Dosierung, komplexer Behandlungsschemata und einer vulnerablen Patientengruppe besondere Gefahren.3
“Es mag Teil der menschlichen Natur sein, Fehler zu machen, aber es ist auch Teil der menschlichen Natur, Lösungen zu finden, bessere Alternativen zu entwickeln und sich den Herausforderungen zu stellen”
Frühere Studien legen nahe, dass Medikationsfehler einen erheblichen Anteil – wenn nicht sogar die Mehrheit – aller medizinischen Fehler und unerwünschten Ereignisse mit tödlichem Ausgang ausmachen.3 Damit bilden Medikationsfehler eine besonders relevante Untergruppe medizinischer Fehler – aufgrund ihrer Häufigkeit, ihres potenziellen Schadensausmaßes und ihrer prinzipiellen Vermeidbarkeit. Eine Untersuchung zeigte, dass Zytostatika die zweithäufigste Ursache tödlicher Medikationsfehler waren.4 Zudem gelten sie – nach Antiinfektiva – als die Arzneimittelklasse, die am häufigsten mit Medikationsfehlern assoziiert ist.5
39 % der Medikationsfehler betrafen Über- oder Unterdosierungen, 21 % Fehler bei der Dosierung und dem Zeitpunkt der Verabreichung, 18 % falsche Arzneimittel und 14 % eine Anwendung beim falschen Patienten. Seltener traten Fehler bei der Infusionsgeschwindigkeit, dem Nichtverabreichen von Medikamenten oder Flüssigkeitszufuhr sowie eine unsachgemäße Zubereitung auf. 10 % dieser Fehler erforderten eine medizinische Intervention und führten zu verlängerten Krankenhausaufenthalten.6
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betrafen Über- oder Unterdosierung
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betrafen Fehler bei der Dosierung und dem Zeitpunkt der Verabreichung
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betrafen falsche Arzneimittel
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betrafen die Verabreichung einer Chemotherapie beim falschen Patienten
Dosierungsfehler können in jeder Phase des Behandlungsprozesses auftreten. Über einen Zeitraum von zwei Jahren (2003–2004) führte Ford3 eine klinische Studie zu Medikationsfehlern auf der Onkologischen Station eines großen kommunalen Krankenhauses durch.
Insgesamt wurden 141 Fehler erfasst, davon 38 als „falsche Dosierung“ klassifiziert. Einer davon trat bei der Verordnung bzw. Dokumentation auf, 20 während der Herstellung und 17 bei der Verabreichung. Zusätzlich wurden 18 Fehler dokumentiert, bei denen Medikamente nicht verabreicht wurden.
In Adelaide (Australien) erhielten zwischen 2014 und 2015 zehn Krebspatient*innen über einen Zeitraum von sechs Monaten eine unzureichende Dosis des Medikamentes Cytarabin.4,7
Mit OncoSafety Remote Control® werden die onkologische Behandlung und die Verabreichung von Chemotherapien digital verwaltet, kontrolliert und dokumentiert. Dies reduziert Risiken für Krebspatient*innen und hilft dem Pflegepersonal, Fehler bei der Verordnung, Zubereitung und Verabreichung von Zytostatika zu vermeiden.
OncoSafety Remote Control®
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zu langsam verabreicht
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zu schnell verabreicht
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korrekt in der vorgeschriebenen Geschwindigkeit verabreicht
26 % wurden korrekt in der vorgeschriebenen Geschwindigkeit verabreicht
Die meisten Chemotherapien werden intravenös verabreicht, also direkt in das venöse System. Periphere Venenzugänge können geeignet sein – aufgrund der hohen Toxizität der Medikamente wird jedoch meist ein zentralvenöser Zugang bevorzugt.
Ein sechsjähriges Mädchen erhielt im Rahmen einer ambulanten Behandlung eine intrathekale Medikation. Drei Tage später stellte sie sich mit Schmerzen in Nacken und Beinen in der Notaufnahme vor.9
Einige Chemotherapie-Schemata erfordern alternative Zugangswege, etwa eine intraarterielle Gabe für isolierte Organperfusionen (z. B. bei Lebermetastasen) oder intrathekale Anwendungen – also Injektionen in den Spinalkanal über eine Lumbalpunktion.
Cytarabin (Ara-C) kann intrathekal bei karzinomatöser Meningitis im Rahmen eines Lymphoms oder einer Leukämie verabreicht werden; Methotrexat wird intrathekal bei karzinomatöser Meningitis infolge eines Brust- oder Bronchialkarzinoms eingesetzt.10
Ein Beispiel: Ein Patient mit hochmalignem Non-Hodgkin-Lymphom und karzinomatöser Meningitis erhält in der Regel Vincristin 2 mg i.v. plus Methotrexat 10–15 mg intrathekal.
Bestimmte Krebserkrankungen können zu Metastasen an den Hirnhäuten führen – in diesem Fall spricht man von karzinomatöser Meningitis. Sie tritt häufig bei Patient*innen mit Leukämie oder Lymphomen auf, aber auch bei Brustkrebs, Bronchialkarzinomen oder malignem Melanom.
Patient*innen mit soliden Tumoren und karzinomatöser Meningitis haben eine ungünstige Prognose. Ohne Behandlung beträgt die durchschnittliche Überlebenszeit meist nur wenige Wochen.
Vincristin ist ein Vincaalkaloid und ausschließlich intravenös zu verabreichen. Eine subkutane, intramuskuläre oder intrathekale Anwendung ist kontraindiziert, da sie zu Nekrosen führt.9
Eine versehentliche intrathekale Gabe von Vincristin – etwa über eine Lumbalpunktion oder ein Ommaya-Reservoir – verursacht schnell sensorische und motorische Ausfälle, gefolgt von Enzephalopathie, Koma und Tod.11
Bei Kombinationstherapien muss daher sichergestellt sein, dass jede Substanz über den dafür vorgesehenen Zugangsweg appliziert wird.
Die Verabreichung von Arzneimitteln über den falschen Applikationsweg – wie etwa die intrathekale Gabe von Vincristin oder die intravenöse Verabreichung von Benzathin-Penicillin (einer Depotformulierung zur intramuskulären Anwendung) – machen rund 5 % aller Medikationsfehler aus.
Die besonderen Risiken einer Fehlanwendung von Vincristinsulfat sind bereits seit den ersten klinischen Erfahrungen in den 1960er-Jahren bekannt.13 Dennoch sind seither 58 Fälle intrathekaler Vincristin-Applikationen dokumentiert, die umfassend ausgewertet wurden.12, 9
Nur acht der betroffenen Patient*innen überlebten – die meisten von ihnen gelähmt.14 Einzelne Fallberichte wurden veröffentlicht.9, 14, 15
Vorkehrungen zur Vermeidung der intrathekalen Verabreichung bestimmter Arzneimittel16
Die meisten Krankenhäuser haben klare Sicherheitsvorgaben etabliert, um die versehentliche intrathekale Verabreichung von Vincristin und anderen Vinca-Alkaloiden zu verhindern. Am Great Ormond Street Hospital for Children in London gelten beispielsweise folgende Regeln:
Der universelle Luer-Konnektor wurde als wesentlicher Risikofaktor für Fehlapplikationen identifiziert. Luer-Verbindungen werden häufig für die Verabreichung von Infusionen verwendet – gleichzeitig zeigen Studien, dass Patient*innen mit mehreren Zugangssystemen einem erhöhten Risiko für Fehlapplikationen ausgesetzt sind.17
Um das Risiko von Medikationsfehlern im Rahmen von Chemotherapien zu senken, hat die Internationale Organisation für Normung (ISO) verbindliche Standards für Konnektoren mit kleinen Durchmessern entwickelt – unter anderem für neuraxiale und regionale Anästhesieverfahren (ISO 80369-6).
Produkte, die dieser Norm entsprechen, tragen die Bezeichnung NRFit®. Sie sind 20 % schmaler als Luer-Verbindungen und verfügen über eine gelbe Farbcodierung.18
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Fehler verursachen auch erhebliche indirekte Kosten. Mittel, die für die Wiederholung von Untersuchungen oder die Behandlung unerwünschter Arzneimittelwirkungen aufgewendet werden, fehlen an anderer Stelle. Patient*innen und Einkäufer zahlen doppelt – etwa durch höhere Versicherungsbeiträge oder Zuzahlungen für Leistungen, die bei fehlerfreier Versorgung nicht notwendig gewesen wären.
Doch nicht alle Kosten lassen sich beziffern: Medikationsfehler in der Chemotherapie führen auch zu Vertrauensverlust, einer geringeren Patientenzufriedenheit und Frustration beim Pflegepersonal.
Patient*innen zahlen mit körperlicher und seelischer Belastung durch verlängerte Klinikaufenthalte oder bleibende Einschränkungen.
Medizinisches Fachpersonal zahlt mit dem Verlust an Motivation, wenn die Versorgung hinter dem eigenen Anspruch zurückbleibt.
Und auch die Gesellschaft trägt die Last – durch Produktivitätsverluste, Fehlzeiten in Schule und Beruf und einem schlechteren Gesundheitszustand der Bevölkerung.19
| Krankenhausaufenthalte | 62.248 € |
| Zusätzliche Medikamente | 23.658 € |
| Gesamtkosten pro Jahr | 92.248 € |
“Primum nil nocere.”
„Es mag Teil der menschlichen Natur sein, Fehler zu machen, aber es ist auch Teil der menschlichen Natur, Lösungen zu finden, bessere Alternativen zu entwickeln und sich den Herausforderungen zu stellen.“
In ihrer wegweisenden Veröffentlichung aus dem Jahr 1999 riefen Kohn und Kollegen vom Institute of Medicine (IOM) den gesamten Gesundheitssektor zum Handeln auf.19 Das IOM-Gremium forderte einen grundlegenden Wandel im Verständnis medizinischer Fehler, indem Prinzipien aus der kognitiven Psychologie und den Human Factors, der Untersuchung der menschlichen Leistungsfähigkeit in Arbeitsumgebungen, angewendet werden. Beispiele aus der Luftfahrt, der chemischen Industrie, der Produktion und der Kerntechnik zeigten: Nicht der einzelne Behandelnde, sondern das System ist häufig die eigentliche Fehlerquelle – und zugleich der Ansatzpunkt für Verbesserungen durch Vereinfachung, Standardisierung und Technologie.21,30
Im selben Jahr wurde dieses Prinzip als „Swiss-Cheese-Modell“ bekannt: Mehrere Sicherheitsebenen sollen verhindern, dass Fehler (Löcher im Käse) bis zum Patienten durchdringen.22, 29 Dieses Modell bildet seither die konzeptionelle Grundlage für Critical Incident Reporting Systems (CIRS) – also Systeme zur Meldung und Analyse von kritischen Ereignissen und Beinahe-Fehlern mit dem Ziel, daraus systematisch zu lernen.
Label-/Farbcode-Konzept23, 24 und ein Barcode / eine Datenmatrix zur Dokumentation und Rückverfolgbarkeit bis zum Patienten25
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Infusionspumpen mit intuitiver Bedienung und integrierter Arzneimitteldatenbank²⁶ ²⁷ ²⁸ sowie ergänzende Kompatibilitätsdatenbanken²⁹
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Umfassende und interprofessionelle Aus- und Weiterbildung aller beteiligten Mitarbeitenden28,29,30,31 sowie klinischer Apotheker*innen auf den Stationen30,32
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Unterschiedliche Lagerbereiche für wichtige Medikamente (z. B. konzentriertes Kaliumchlorid)33, 38 und Einführung separater Medikamentenvorbereitungsräume auf der Station34
Meldesystem für Zwischenfälle30, 35, 36
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Die American Society of Health-System Pharmacists (ASHP) entwickelte bereits 2002 eine Richtlinie zur Vermeidung von Medikationsfehlern bei Chemo- und Biotherapien, die inzwischen aktualisiert wurde.20
Die Guideline enthält Empfehlungen für Gesundheitseinrichtungen, für ein interdisziplinäres Monitoring und die Verifizierung des Medikationsprozesses, für Verordnungssysteme und Verschreibende, für die Zubereitung und Abgabe durch Apotheken, für die Verabreichung durch Pflegefachkräfte sowie für die Patientenaufklärung. Darüber hinaus richtet sie sich auch an Hersteller, Aufsichtsbehörden und beschreibt Strategien zum Erkennen und Management von Medikationsfehlern.
Krankenschwester, Abteilung für Onkologie und Hämatologie am Hospital San Pau i Santa Creu in Barcelona, Spanien
Fehler in der Applikationstechnik können verschiedene Aspekte der Infusion betreffen. Ein Beispiel:
Paclitaxel ist ein häufig eingesetztes Chemotherapeutikum zur Behandlung von Brust-, Ovarial- und Bronchialkarzinomen. Der Wirkstoff neigt zur Bildung von Mikroluftblasen und Partikeln. Laut Fachinformation (SmPC Paclitaxel) empfehlen die Hersteller daher die Anwendung eines Inline-Filters während der Infusion. Wird dieser Filter nicht verwendet, können Partikel in den Patienten gelangen.37
Partikel aus der Infusionstherapie können inflammatorische Prozesse auslösen oder verstärken. Sie gelten als Auslöser für Thrombosen, beeinträchtigen die Mikrozirkulation und beeinflussen das Immunsystem.
Partikelquellen sind unter anderem Materialien der Infusionssysteme, unvollständig rekonstituierte Lösungen oder Inkompatibilitätsreaktionen.
Schätzungen zufolge können pro Patient*in und Tag bis zu eine Million Partikel infundiert werden. Inline-Filter in Infusionsleitungen halten diese Partikel zurück – und verhindern so nahezu vollständig deren Eintritt.41
Weitere Risiken ergeben sich durch ein fehlerhaftes Zusammensetzen von Infusionssystemen für Sekundärinfusionen (mit oder ohne Pumpe), versehentlich offen gelassene Luer-Zugänge oder Nadelstichverletzungen durch manuelle Manipulation mit Nadeln.
Vorfälle, bei denen Patient*innen falsch identifiziert werden – sogenannte „Wrong Patient“-Fehler – sind in der onkologischen Praxis nicht unbekannt. Viele dieser Ereignisse bleiben Beinahe-Fehler oder werden in letzter Minute erkannt, bevor es zur Verabreichung kommt. Die tatsächliche Häufigkeit ist unbekannt, da Patientenverwechslungen häufig nicht gemeldet werden.38
Eine Pflegekraft bat Frau Jackson, zum Chemotherapie-Raum in der onkologischen Praxis zurückzukehren …41
Bereits 2002 definierte die Joint Commission im Rahmen ihres Programms zu nationalen Patientensicherheitszielen die korrekte Identifikation des Patienten als oberste Priorität. Um diesem Ziel gerecht zu werden, verwenden Pflegefachkräfte mindestens zwei Patientenmerkmale – in der Regel Name und Geburtsdatum.
Die American Society of Clinical Oncology (ASCO) und die Oncology Nursing Society entwickelten gemeinsam Sicherheitsstandards für die Verabreichung von Chemotherapie bei erwachsenen Patient*innen. Ziel ist es, Fehler zu vermeiden und Best-Practice-Strukturen in der onkologischen Versorgung zu fördern.39, 35
Auf einen Blick:42
Patientenverwechslungen können in nahezu jeder Phase des Behandlungskontaktes auftreten
Sicherheitssysteme können „Wrong Patient“-Fehler reduzieren, aber nicht vollständig ausschließen – denn auch sie sind anfällig für menschliches Versagen
Eine korrekte Patientenidentifikation beginnt bereits bei der Anmeldung
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