Kostenanalyse steriler Verpackungsoptionen im Krankenhaus: Welche ist die kostengünstigste?
Eine umfassende Studie aus Deutschland hat die Kosten steriler Krankenhausgüter analysiert, unter Berücksichtigung aller Faktoren – vom Personal bis zum Material. [1] Die Autoren der Studie hoffen, dass die Ergebnisse Krankenhausmanager bei der Entscheidung für entsprechende Optionen unterstützen werden. Der vorliegende Text basiert auf dieser Studie.
Wirtschaftlich schwierige Zeiten bedeuten harte Entscheidungen
Angesichts stetig schrumpfender Gesundheitsbudgets müssen Krankenhäuser weltweit effizienter und finanziell nachhaltig agieren. In Deutschland müssen Kliniken seit der Einführung diagnosebezogener Fallgruppen (DRG) im Jahr 2003 die finanziellen Auswirkungen aller in der Patientenbehandlung eingesetzter Komponenten beurteilen und überwachen.
In klinischen Behandlungspfaden werden alle für die Patientenbehandlung erforderlichen Vorgänge detailliert erfasst – von der Aufnahme bis zur Entlassung. Die Pfade seien damit ein „bewährtes Instrument für die Kostensenkung und Verbesserung der Kosteneffektivität in der Gesundheitsversorgung“, so die Studienautoren.
Ein von Krankenhausmanagern „häufig vernachlässigter Vorgang“ innerhalb dieser Pfade sei allerdings die Aufbereitung der wiederverwendbaren Instrumente und deren Verpackung in der „Aufbereitungseinheit für Medizinprodukte“ (AEMP) eines Krankenhauses. Aus klinischer Sicht sei der Sterilisationsvorgang für die Versorgungsqualität in einem Krankenhaus von entscheidender Bedeutung, insbesondere bei den chirurgischen Disziplinen. Wiederverwendbare Instrumente machen nachweislich einen signifikanten Teil der Kosten des gesamten Behandlungsablaufs aus. [2], [3], [4], [5], [6] „Derzeit wissen wir noch nicht ausreichend über die AEMP bezogenen Kosten Bescheid“, so die Studienautoren. Ziel der vorliegenden Studie sei, durch Analyse der verschiedenen Verpackungsoptionen steriler Güter diese Datenlücke zu schließen.
Verpackungsoptionen: wie unterscheiden sie sich?
Sterilgüter einschließlich chirurgischer Instrumente müssten ihre Sterilität bis zu ihrem Einsatz bewahren. Ein professionelles Verpackungssystem sei in diesem Zusammenhang unerlässlich, so die Autoren. Derzeit gebe es im Wesentlichen zwei Systeme, um ein chirurgisches Instrumentensieb zu verpacken:
- Eine Vliesverpackung ist ein Einwegmaterial zur Verpackung des sterilisierten Instrumentensatzes; nach Gebrauch wird die Verpackung entsorgt. Diese Materialien sind in einer großen Vielfalt verschiedener Arten und Qualitäten erhältlich. Sie werden weiter eingeteilt in entweder
i) zweibögiges Material, bestehend aus zwei Bögen Verpackungsmaterial, in das die Instrumente nacheinander eingeschlagen werden, oder
ii) einbögiges Material, bestehend aus zwei Vliesschichten, die thermisch entlang der Seiten versiegelt sind.
- Wiederverwendbare Sterilisationscontainer werden für ein breites Spektrum von Instrumentensieben eingesetzt.
Sowohl Einmalverpackungen als auch Container lassen sich in unterschiedlichen Alternativen kombinieren. Die vorliegende Studie konzentrierte sich auf vier verschiedene Optionen:
- Sterilisationscontainer mit Innenverpackung („sterilization container with inner wrap“, SCW): Das Instrumentensieb wird mit einer Einmalverpackung eingeschlagen und in den Container gelegt (das Verpackungsmaterial ist typischerweise von niedrigerer Qualität).
- Sterilisationscontainer ohne Innenverpackung („sterilization container without inner wrap“, SC): Da sterile Container starre Sterilbarrieresysteme sind, ist eine innere Verpackung nicht notwendig. Laut Studienautoren benutzen „die meisten Krankenhäuser weltweit Sterilcontainer auf diese Weise, um chirurgische Instrumente aufzubewahren“.
- Zweibögiges Einmalverpackungsmaterial („two sheets non-woven sterilization wrap“, TSW): Die traditionelle Art, in der das Instrumentensieb mit zwei Bögen von Einmalverpackungsmaterial nacheinander eingeschlagen wird, sodass eine Verpackung in der Verpackung entsteht, wobei die beiden Verpackungsschritte voneinander getrennt sind.
- Einbögiges Einmalverpackungsmaterial („one-step non-woven sterilization wrap“, OSW): Hier sind die beiden Bögen zusammengeheftet (an der Seite thermisch versiegelt) und in einem Packvorgang mit dem doppelten Boden eingeschlagen.
Alle vier Optionen werden in Europa und Nordamerika weit verbreitet eingesetzt und weisen den Studienautoren zufolge unterschiedliche Vor- und Nachteile auf. So müssten Container gereinigt, desinfiziert und wiederaufbereitet werden und benötigten mehr Platz; Einmalverpackungen wiederum führten zu einer großen Menge Abfall. Am wichtigsten sei jedoch die Tatsache, dass die überwiegende Mehrheit der Herstellerfirmen aller vier Varianten mit den Anforderungen der DIN EN ISO 11607 konform gehe. Dies bedeute, dass die Sterilität (bis zum Verwendungszeitpunkt) und damit der wichtigste Qualitätsindikator „üblicherweise für alle Optionen gewährleistet“ sei. Für den Zweck der vorliegenden Studie wird angenommen, dass alle vier Optionen dieselbe Qualität aufweisen.
Bislang fehlte allerdings noch eine detaillierte vergleichende Kostenanalyse dieser vier Optionen, was „den Krankenhausmanagern die Entscheidung erschwert“, so die Studienautoren. In der vorliegenden Studie analysieren sie die Vorgänge und den Verbrauch an Ressourcen, die mit jeder der vier verschiedenen Verpackungsoptionen assoziiert sind, und erstellen daraus Empfehlungen für Krankenhausmanager.
Wie sahen die einzelnen Schritte der Analyse aus?
Die Studienautoren wählten zwei AEMP aus Deutschland aus, die als Quellen für die Prozessevaluierung dienten: eine Abteilung, die hauptsächlich sterile Einmalverpackungen einsetzt, und eine andere Abteilung, die vorwiegend sterile Container einsetzt. Nachfolgend wurden die wichtigsten Prozesse und Teilprozesse des sterilen Versorgungskreislaufs definiert, um so genau wie möglich zu bestimmen, welche Schritte bei wie vielen Mitarbeitern wie viel Zeit in Anspruch nehmen. Zu den Teilprozessen zählten „den Container vorbereiten“, „die Innenverpackung entsorgen“ beziehungsweise „Einschlagen des Instrumentensiebes mit dem ersten Verpackungsbogen und das Etikett hinzufügen“. Diese sorgfältige Vorgehensweise erlaubte es den Autoren, die „Gesamtzeit eines Prozesses“ für alle Teilprozesse zu bestimmen, also die minimale Gesamtzeit, die ein einziges Instrumentensieb benötigt, um von der AEMP bis in den Operationssaal (OP) zu gelangen.
Der nächste Schritt war die Kostenanalyse. Diese bestand im Wesentlichen aus drei Kategorien:
- Personalkosten: z. B. Arbeitstage, Arbeitnehmerlohn pro Jahr
- Variable Kosten: z. B. Einmalverpackungen, Siebeinlagen, Etiketten, Containerfilter und -siegel, (Klebe)bänder
- Fixkosten und „jump-Fixkosten“: z. B. Container, Abfallentsorgung, Wasser- / Stromversorgung für Waschanlagen und Chemikalien.
(Variable Kosten variieren je nach Produktionskosten, jump-Fixkosten sind dieselben Fixkosten, bis eine bestimmte Anzahl von Einheiten benutzt wird, und „springen“ dann auf neue Fixkosten).
Für die Anschaffung der Container und Transportkörbe definierten die Studienautoren außerdem eine Lebenserwartung von zehn Jahren und eine Fluktuationsrate von 120 pro Jahr.
Auf Basis all dieser aus Beobachtungen, Experteninterviews und Literaturanalysen gespeisten Informationen stellten die Studienautoren dann einen detaillierten Plan der 36 Teilprozesse auf, die am Einmalverpackungs- Prozess beteiligt waren sowie der 49 Teilprozesse, die an den Container-Optionen beteiligt waren. Daraufhin wurden die Kosten aller vier Optionen berechnet.
Zahlen und Fakten: zu welchen Ergebnissen kamen die Studienautoren?
Die Studienautoren bestimmten die folgenden Kosten für jede der vier Optionen.
In allen drei Unterkategorien sowie in der Kategorie der Gesamtkosten war die SC-Variante (Sterilcontainer ohne Innenverpackung) eindeutig die kostengünstigste Option.
Zweite Analyse unter Annahme steigender / sinkender Kosten
Außerdem wurde analysiert, ob diese Ergebnisse auch stabil bleiben, beziehungsweise was passiert, wenn die Anschaffungskosten von Containern und Transportkörben steigen oder sinken, wenn die von den Studienautoren definierten Lebensdauer- und Fluktuationsraten anders sind, oder wenn die Personalkosten steigen. Daher wurden weitere vier Varianten mit veränderten Parametern aufgestellt:
A) Personalkosten steigen um 10 oder 20 Prozent oder sind nicht relevant.
B) Material- und Sonderkosten steigen oder sinken um 10, 20 oder 50 Prozent, die Anschaffungskosten für Container oder Einmalverpackung steigen oder sinken um 10, 20, 25 oder 50 Prozent.
C) Nutzungsänderungen: Fluktuationsraten von Container und Transportkörben steigen oder sinken um 10, 25 oder 50 Prozent, Container werden 5, 15 oder 20 Jahre lang benutzt, größere Hochleistungswaschanlagen oder zusätzliche Waschanlagen werden erforderlich.
D) Zu den “extremen Szenarien” zählten “Personalkosten nicht relevant”, Materialkosten steigen oder sinken um 50 oder 75 Prozent.
Die Teile A) bis D) erlaubten den Studienautoren die Analyse von insgesamt 33 verschiedenen Szenarien. In allen Szenarien war die SC-Option (Container ohne Innenverpackung) erneut mit den geringsten Kosten verbunden.
Die Autoren der Studie verweisen auf einige Einschränkungen: Erstens liege der Fokus ausschließlich auf wirtschaftlichen Aspekten, da die Studie auf der Annahme basiere, dass alle Optionen dieselbe Hygienequalität aufweisen. Das bedeutet, dass die Studienautoren nicht die Kosten-Effektivitäts-Verhältnisse vergleichen mussten, sondern sich ausschließlich auf den Kostenvergleich konzentrieren konnten. Zweitens basierten die tatsächlichen Kosten auf der realen Situation in zwei deutschen Krankenhäusern, die Analyse beruhe daher auf deutschen Gesetzen sowie in Deutschland üblichen Personalkosten und Finanzierungssystemen. Zusätzlich sei es nicht möglich gewesen, zu eruieren, ob die in den beiden Einrichtungen observierten Vorgänge effektiv ausgeführt worden seien (die Studienautoren gehen davon aus).
Zusammenfassung: was sind die zentralen Botschaften?
Das wichtigste Ergebnis sei, dass sich Kosten von Verpackungsalternativen voneinander unterschieden und daher durchaus von Bedeutung seien. Zudem sei dieses Ergebnis „für Krankenhausmanager weltweit von hoher Relevanz“, so die Studienautoren. Diese unterschiedlichen Kosten seien nicht nur auf die eigentlichen Anschaffungskosten zurückzuführen, sondern würden auch dadurch beeinflusst, wie viel Personalzeit der Umgang mit den verschiedenen Containern und Einmalverpackungen in Anspruch nehme. Aus wirtschaftlicher Sicht sollten diese Faktoren – Personalzeit, Fluktuationsraten, Material- und Anschaffungskosten – zweifelsohne bei Erwägung der unterschiedlichen Kaufoptionen in Betracht gezogen werden. Die Studienautoren fordern Krankenhausmanager auf, die jeweils eigene, spezielle Situation zu analysieren und zu bedenken, dass obwohl die pro Stück eingesparten Kosten auf den ersten Blick gering erscheinen mögen, diese Posten kumulierten und damit insgesamt einen großen Einfluss auf die Finanzen eines Krankenhaus haben könnten.
[1] Krohn M, Fengler J, Mickley T, Flessa S: Analysis of processes and costs of alternative packaging options of sterile goods in hospitals - a case study in two German hospitals. Health Economics Review 2019 Jan 17;9(1):1.
[2] Reymondon F, Pellet B, Marcon E. Optimization of hospital sterilization costs proposing new grouping choices of medical devices into packages. Int J Production Economics. 2008. https://doi.org/10.1016/j.ijpe.2006.12.066.
[3] Stockert EW, Langerman A. Assessing the magnitude and costs of intraoperative inefficiencies attributable to surgical instrument trays. J Am Coll Surg. 2014. https://doi.org/10.1016/j.jamcollsurg.2014.06.019.
[4] Mhlaba JM, Stockert EW, Coronel M, Langerman AJ. Surgical instrumentation: the true cost of instrument trays and a potential strategy for optimization. J Hosp Admin. 2015. https://doi.org/10.5430/jha.v4n6p82.
[5] Van Meter MM, Adam RA. Costs associated with instrument sterilization in gynecologic surgery. Am J Obstet Gynecol. 2016. https://doi.org/10.1016/j.ajog.2016.06.019.
[6] Webster J, Radke E, George N, Faoagali J, Harris M. Barrier properties and cost implications of a single versus a double wrap for storing sterile instrument packs. Am J Infect Control. 2005. https://doi.org/10.1016/j.ajic.2004.11.010.
[7] http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/.