Meine Rechte: Krankenkasse, Schwerbehinderung & Co.
Als Stoma-Träger*in müssen Sie sich nicht nur mit medizinischen, sondern auch mit vielen sozialrechtlichen Fragen beschäftigen: Wer kümmert sich um mich, wenn ich wieder zu Hause bin? Welche Leistungen kann ich beantragen? Wer übernimmt die Kosten für Stomabeutel und Therapie? Welche Kosten muss ich selbst tragen? Aber keine Sorge: Sie als Stoma-Träger*in haben Anspruch auf viele Hilfen. Im Folgenden fassen wir einige wichtige Informationen für Sie zusammen.
Inhalt
Wissenswertes zur Krankenkasse und Kostenübernahme der Stomaversorgung
Die gute Nachricht zuerst: Die Grundversorgung für Ihre Stomaversorgung finanziert Ihre Krankenkasse. Das jeweilige Unternehmen, welches Ihre Versorgung übernimmt (z. B. Homecare-Unternehmen, Sanitätshaus, Apotheke), erhält eine monatlich Fix-Summe, die eine Versorgung gemäß § 5 SGB V abdeckt.
Sollten Sie weiteres Zubehör wie Pflasterentferner, Reinigungslotion oder Vliesstoffkompressen benötigen, müssen Sie in der Regel für diese Kosten selbst aufkommen.
Im Detail: Welche Kosten übernimmt die Krankenkasse bei der Stomaversorgung?
Die Kosten für Stomabeutel und Basisplatten übernehmen die Krankenkassen. Je nach Stoma-Art und Stomaversorgung stehen Ihnen unterschiedliche Mengen zur Verfügung. Gemäß den Mengenempfehlungen vom Medizinischen Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen (MDS) von 2016 gibt es folgende Regelungen für den monatlichen Bedarf:
| Bei Kolostomie: | • Bei zweiteiliger Versorgung und Kolostomie zahlt die Krankenkasse 10 Basisplatten und 60 bis 90 Auffangbeutel. • Bei einteiliger Versorgung werden die Kosten für 60 bis 90 Wechselsysteme übernommen. |
| Bei Ileostomie: | • Bevorzugen Sie die zweiteilige Versorgung, werden 10 Basisplatten und 30 Auffangbeutel finanziert. • Für die einteilige Versorgung übernimmt die Krankenkasse die Kosten für 30 Wechselsysteme. |
| Bei Urostomie: | • Für die zweiteilige Versorgung übernimmt die Krankenkasse 10 Basisplatten und 30 Auffangbeutel. • Für die einteilige Versorgung sind es 30 Wechselsysteme. • Zusätzlich werden 30 Bein- oder Bettbeutel mit Ablauf finanziert. • Besteht die Notwendigkeit des Einsatzes einer Ausgleichspaste, werden im Normalfall 20 Gramm pro Wechsel von der Krankenkasse übernommen. |
Wer übernimmt die Kosten, wenn ich mehr Versorgungsmaterial benötige?
Sollten Sie aufgrund Ihrer Stoma-Anlage oder Ihrer Grunderkrankung mehr Versorgungsmaterial benötigen, muss Ihrer Krankenkasse für diesen Mehrbedarf eine Begründung (idealerweise von Ihrem behandelnden Arzt oder Stomatherapeuten) vorgelegt werden.
Die Kosten für Mehrbedarf, der nicht durch diagnostizierte Gründe verursacht wurde, müssen Sie in der Regel selbst tragen.
Wie hoch ist die gesetzliche Zuzahlung bei der Stoma-Versorgung?
Für die Versorgung mit Stoma-Produkten gelten die allgemeinen Regelungen der Krankenkassen in Bezug auf die Zuzahlung bei Hilfsmitteln. Damit ergeben sich folgende Kosten für Ihre Stomaversorgung:
- Ihre Zuzahlung beträgt 10% des Materialwertes.
- Sie müssen jedoch mindestens 5€ und maximal 10€ je Monat an den Vertragspartner zahlen.
Liegt Ihre Zuzahlung bei der gesetzlich geregelten Belastungsgrenze, können Sie sich von den Zuzahlungen befreien lassen.
Wie kann ich mit von den gesetzlichen Zuzahlungen befreien lassen?
Zuzahlungen zu Hilfsmitteln werden mit Zuzahlungen zu Medikamenten gemeinsam berechnet. Aktuell gelten folgende Belastungsgrenzen:
- Bei nicht chronischen Erkrankungen liegt die maximale Zuzahlungsgrenze bei 2 % des jährlichen Bruttoeinkommens.
- Bei chronischen Erkrankungen gilt eine Reduzierung der Belastungsgrenze auf 1 % des jährlichen Bruttoeinkommens.
Sollte im Vorfeld bereits ersichtlich sein, dass diese Zuzahlungsgrenze erreicht oder überschritten wird, kann eine Befreiung im Voraus beantragt werden. Sie erhalten dann einen Befreiungsausweis und müssen nur den Betrag bis zur Belastungsgrenze zahlen. Bei Fragen dazu wenden Sie sich im besten Fall an Ihre Krankenkasse.
Nachteilsausgleiche und Schwerbehinderung bei Stoma
Als Stoma-Träger*in haben Sie Anspruch auf bestimmte Nachteilsausgleiche. Unser Tipp: Verzichten Sie nicht auf die Vorteile, die Ihnen zustehen. Auch wenn es Ihnen schwerfallen mag, sich damit auseinanderzusetzen: Lassen Sie unbedingt Ihren Grad der Behinderung (GdB) feststellen. Diese Feststellung hat Auswirkungen auf Ihre möglichen Ansprüche. Grundlage hierfür sind sowohl das neunte Sozialgesetzbuch (SGB IX) als auch die Versorgungsmedizin-Verordnung (VersMedV).
GdB-Einstufung bei Stoma
Der Grad der Behinderung wird von Gutachtern des Versorgungsamtes festgestellt. Dabei wird die Schwere der Behinderung nach bestimmten Regeln, den versorgungsmedizinischen Grundsätzen, festgelegt.
Eine Behinderung ab einem GdB von 50 gilt als Schwerbehinderung. In diesem Fall haben Sie Anspruch auf einen Schwerbehindertenausweis und einige Nachteilsausgleiche. Das Spektrum der möglichen Ansprüche ist breit gefächert, von Sonderregelungen im Kündigungsschutz bis hin zu Geldleistungen. Beispielsweise gehören diese Ansprüche dazu:
- Ein besonderer Kündigungsschutz
- Anspruch auf mehr Urlaubstage
- Steuerliche Erleichterungen
Mit kontinuierlichem Stoma gelten Sie als schwerbehindert!
Bei einer dauerhaften Stoma-Anlage ist eine Einstufung von mindestens 50 % vorgesehen. Schon dieser Wert entspricht einer Einstufung als schwerbehindert. Bei Auftreten von Komplikationen wie z. B. Hernien, Prolaps oder gar einer ungünstigen Position, kann der GdB auf 60 bis 80 erhöht werden.
Schwerbehinderung bei vorübergehendem Stoma?
Auch als Träger eins vorübergehenden Stomas haben Sie unter Umständen Anspruch auf einen Schwerbehinderten-Status. Eine Behinderung ist im neunten Sozialgesetzbuch (§ 2 Absatz 1 SGB IX) wie folgt definiert:
„Menschen mit Behinderungen sind Menschen, die körperliche, seelische, geistige oder Sinnesbeeinträchtigungen haben, die sie in Wechselwirkung mit einstellungs- und umweltbedingten Barrieren an der gleichberechtigten Teilhabe an der Gesellschaft mit hoher Wahrscheinlichkeit länger als sechs Monate hindern können.“
Voraussetzung für die Feststellung einer Schwerbehinderung bei vorübergehendem Stoma ist also, dass Sie das Stoma mindestens sechs Monate tragen. Liegen bei Ihnen allerdings andere Grunderkrankungen, wie z B. CED, Morbus Crohn usw. vor, können auch diese entscheidend für die Feststellung des Grades Ihrer Behinderung sein. Ob Sie mit vorübergehendem Stoma als schwerbehindert gelten, lässt sich somit nicht pauschal sagen. Lassen Sie sich deswegen unbedingt von Ihren Ärzt*innen oder Stomatherapeut*innen beraten.
Gerne können Sie uns von B. Braun unverbindlich kontaktieren. Wir beraten Sie über das weitere Vorgehen für die Feststellung des GdB.
So beantragen Sie die Feststellung einer Behinderung
Den Antrag zur Feststellung einer Behinderung stellen Sie beim zuständigen Versorgungsamt. Eine Liste der jeweiligen Versorgungsämter finden Sie hier. Besorgen Sie sich beim Versorgungsamt ein Antragsformular für die Feststellung einer Behinderung und des Grades der Behinderung (GdB) auf Ausstellung eines Ausweises nach § 69 Abs. 5 SGB IX. In der Regel sind dem Antrag folgende Unterlagen beizulegen:
- Ausgefüllter Antrag
- Aktuelle Arztberichte und Befunde, hausärztliche Untersuchungsunterlagen
- Ein Lichtbild, falls Sie einen Ausweis wünschen
Details und mögliche Anlaufstellen erhalten Sie bei Inklusionsberater*innen. Diese setzen sich im Auftrag der Bundesregierung für die Belange von Menschen mit Behinderungen ein. Eine Übersicht der Inklusionsberatungsstellen in Deutschland finden Sie hier.
Anspruch auf Durchführung des Entlassungsmanagements
Manchmal ist es nicht ganz leicht, die Schnittstelle von der Stoma-Operation hin zu der ambulanten Versorgung zu bewältigen. Deswegen wird im Rahmen eines Entlassungsmanagement die Überleitung zu der häuslichen Versorgung mit einem lückenlosen Übergang gewährleistet.
Seit 2017 haben Sie ein gesetzlich geregeltes Anrecht darauf, während Ihrer gesamten Behandlung kontinuierlich betreut zu werden – auch auf dem Weg von der stationären in die ambulante Versorgung. Um diesen Anspruch zu gewährleisten, hat der Gesetzgeber das Entlass- und Versorgungsmanagement gemäß § 39 Abs. 1a S. 9 SGB V geregelt.
Entlassungsmanagement bei Stoma-Trägern
In den Paragrafen wird festgelegt, dass das Krankenhaus dafür Sorge tragen muss, dass die an die Stoma-Operation und den Krankenhausaufenthalt anschließende Versorgung eingeleitet wird. Dazu zählen:
- Die Information der weiterbehandelnden Ärzt*innen und des nachversorgenden Unternehmens (z.B. Sanitätshaus)
- Reha-Maßnahmen und Kuren
- Wichtige Anschluss-Untersuchungen in der Arztpraxis
- Physiotherapeutische Behandlungen und die Begleitung durch Stoma-Therapeut*innen
- Die Ausstattung mit Materialien, die Sie für die Versorgung Ihres Stomas benötigen
Allerdings haben Sie als Patient auch die Möglichkeit, diese Weiterbehandlung abzulehnen.
Das Entlassungsmanagement von B. Braun HomeCare
Wir von B. Braun HomeCare stehen Ihnen nicht nur vor Ihrer Stoma-OP zur Seite, sondern unterstützen Sie bei der strukturierten Entlassung mit unserem ambulanten Versorgungsnetzwerk. Dafür stehen Ihnen Teams aus unterschiedlichen Bereichen, wie z.B. Ärzt*innen, Stomatherapeut*innen oder Sanitätshäuser zur Seite.
Bei uns erhalten Sie individuelle und maßgeschneiderte Lösungen. Kontaktieren Sie uns - wir freuen uns auf Ihre unverbindliche Anfrage!
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