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Medikationsfehler
„Ein Medikationsfehler bezeichnet jedes vermeidbare Ereignis, das während der Handhabung eines Arzneimittels durch Gesundheitsfachkräfte, Patient*innen oder Verbraucher*innen zu einer unangemessenen Anwendung oder zu einer Schädigung der Patient*innen führen kann. Solche Ereignisse können in Zusammenhang mit verschiedenen Aspekten des Gesundheitswesens stehen – darunter die berufliche Praxis, Produkte, Verfahren und Systeme – und betreffen unter anderem die Verschreibung, Verordnung, Kennzeichnung, Verpackung, Nomenklatur, Herstellung, Abgabe, Verteilung, Verabreichung, Schulung, Überwachung sowie Anwendung von Arzneimitteln.“¹
Bei einer von 20 perioperativen Medikamentenverabreichungen kommt es zu einem Medikationsfehler und/oder einem unerwünschten Arzneimittelereignis.2
Parenterale Medikationsfehler stellen ein erhebliches Sicherheitsrisiko auf Intensivstationen (ICU) dar und sind eine der größten Herausforderungen im Gesundheitswesen – unabhängig von nationalen Grenzen, unterschiedlichen ICU-Settings oder Gesundheitssystemen.3,4,5
Studien zeigen, dass Medikationsfehler in einer bereits kritisch kranken Population mit erhöhter Morbidität und Mortalität verbunden sind.6,7
Die meisten Medikationsfehler treten nicht in Notfallsituationen, sondern bei klinischen Routineaufgaben auf.5 Die Fehlerquellen können in jeder Phase des Prozesses liegen – angefangen von der Verordnung einer Infusion bis hin zu ihrer Verabreichung.8 Da es sich um einen komplexen Vorgang handelt,9,12 kann dieser zu einer Vielzahl unterschiedlicher Fehler führen.10,11,12,13,14,15
Falsche Dosis | Falscher Patient | Falsches Arzneimittel | Falscher Applikationsweg | Falscher Zeitpunkt | Falsche Durchflussrate | Ausgelassene Dosis | Nebenwirkungen | Infektionen | |
| Falsche Transkription | x | x | x | x | x | x | x | ||
| Falsche Kennzeichnung | x | x | x | x | x | x | x | ||
| Falsche Berechnung | x | x | x | x | |||||
| Schwierige Vorbereitungstechnologie | x | ||||||||
| Unvollständige Verabreichung | x | ||||||||
| Adsorption (Behälter/IV-Sets) | x | ||||||||
| Falsche Durchflussrate | x | x | |||||||
| Unzureichende Mischung der Bestandteile | x | ||||||||
| Inkompatibilitäten | x | ||||||||
| Anwendung ungeeigneter Trägerlösungen | x | x | |||||||
| Kontamination der Lösungen | x | x | x | ||||||
| Falsche Lagerung | x | x | |||||||
| Falsches/fehlendes/abgelaufenes Verfallsdatum | x | x |
Ein Grund dafür, dass vermeidbare Ereignisse aufgrund von Medikationsfehlern so häufig sind, ist die Tatsache, dass in Krankenhäusern Menschen arbeiten und es zu Fehlern kommen kann. Die wegweisende Studie von Wilson et al. zeigte, dass menschliches Versagen ein wesentlicher Faktor ist. Die Mehrheit (81 %) der unerwünschten Ereignisse in dieser Studie wurde mit einem oder mehreren menschlichen Faktoren in Verbindung gebracht, wie mangelnder Fachkenntnis, Sorgfalt oder Achtsamkeit.16 Von den Ereignissen, die als weitestgehend vermeidbar eingestuft wurden, stand weniger als 1 % nicht im Zusammenhang mit menschlichem Versagen.18
Folgende Faktoren lassen die Häufigkeit von Medikationsfehlern ansteigen3:
Unterbrechungen bei der Medikamentenvorbereitung erhöhen das Risiko für Medikationsfehler.17
Seit Anfang der Siebziger Jahre wurden zahlreiche Studien zur Häufigkeit parenteraler Medikationsfehler veröffentlicht.5 Die britische National Patient Safety Agency hat Daten zusammengestellt, welche Typen von Medikationsfehlern in welcher anteiligen Häufigkeit vorkommen. Hierzu wurden mehr als 14.000 Berichte über Vorfälle mit injizierbaren Medikamenten über mehrere Monate hinweg ausgewertet.18 In mehr als 4.107 Fällen (28,9 % des Gesamtaufkommens) bestand der häufigste Medikationsfehler in falscher Dosierung, falscher Wirkstärke oder falscher Verabreichungshäufigkeit des verordneten Arzneimittels.
Fehler und Unregelmäßigkeiten bei der Zubereitung intravenös zu verabreichender Arzneimittel können eine Vielzahl von Konsequenzen haben – von harmlos über schwerwiegend bis hin zu tödlich. Die Schwere hängt vom eingesetzten Arzneimittel und den spezifischen Faktoren des Einzelfalls ab.
Kosten in britischen Pfund
= 0M
pro Jahr
Belegung
= 0
Bettentage pro Jahr
Todesfälle
= 0
pro Jahr 19
Die finanziellen Belastungen durch Medikationsfehler sind erheblich – zusätzliche Behandlungen und verlängerte Krankenhausaufenthalte verursachen hohe Kosten.
Studien zeigen, dass die Behandlungskosten bei Patient*innen mit Medikationsfehlern deutlich höher liegen als bei Patient*innen ohne derartige Fehler. Die Kosten pro Fall betragen zwischen 8.439 und 8.898 USD.20
In Australien machen die Gesamtkosten für unerwünschte Ereignisse 15,7 % der direkten Krankenhausausgaben aus.21
Neben den finanziellen Folgen sind die menschlichen Konsequenzen besonders gravierend: Patient*innen, die einen Medikationsfehler erleben, haben ein vier- bis siebenfach höheres Sterberisiko.22
Laut Vincent et al. führen 19 % der unerwünschten Ereignisse zu mittelschweren körperlichen Beeinträchtigungen, 6 % zu dauerhaften Schädigungen und 8 % zum Tod.22
Kosten pro Medikationsfehler: bis zu 111.727 EUR.23
Um Medikationsfehler zu verhindern und eine sichere Patientenversorgung zu gewährleisten, ist es wichtig, produktbezogene und organisatorische Maßnahmen zu kombinieren.
Je mehr aufeinanderfolgende Sicherheitskontrollen in den Prozess integriert werden, desto sicherer wird das Gesamtsystem. Die folgende Abbildung zeigt konkrete Präventionsstrategien, die in die klinische Routine integriert werden können.
Von der Apotheke oder Industrie vorbereitete Standardkonzentrationen24,25,26,27
/
Etikettierung/Farbcodierungskonzept28,29 sowie Barcode/Datenmatrix zur Datenverarbeitung und zum Schließen Schließen des Behandlungspfades.30
/
Infusionspumpen mit intuitiver Bedienung und integrierter Arzneimitteldatenbank36,31,32 sowie Kompatibilitätsdatenbanken33
/
Umfassende und interprofessionelle Aus- und Weiterbildung des beteiligten Personals29,30,36,34,35 sowie der klinischen Pharmazeut*innen auf den Stationen36,37
/
Verschiedene Lagerbereiche für wichtige Medikamente (z. B. konzentriertes Kaliumchlorid)38 und Einrichtung von separaten Räumen für die Medikamentenvorbereitung auf Station39
/
Vorfallmeldesystem36,42,40
Darüber hinaus müssen alle Mitarbeitenden im Gesundheitswesen die "9-R-Regel” kennen und umzusetzen.41, 42
/
Die 9-R-Regel der wirksamen Prävention: | ||
| Richtiger Patient | Richtiger Verabreichungszeitpunkt | Richtige Handlung |
| Richtiges Medikament | Richtige Dosierung | Richtige Arzneiform |
| Richtiger Verabreichungsweg | Richtige Dokumentation | Richtige Reaktion |
Etwa 14 Prozent der Medikationsfehler betreffen den Verabreichungsweg, wobei der Luer-Anschluss eine der Hauptursachen ist. Untersuchungen zeigen, dass Patient*innen mit mehreren Zugangssystemen einem höheren Risiko von Fehlanschlüssen ausgesetzt sind. Mit NRFit® und ENFit® wird nur zusammengesteckt, was zusammengehört. Für mehr Medikationssicherheit in der Regionalanästhesie und der enteralen Ernährung.
Verbinden, was zusammengehört NRFit®
Pädiatrie & Neonatologie
Junge Patient*innen gehören zu den anspruchsvollsten Patientengruppen. Spezielle Anatomie, minimale Toleranzbereiche und eingeschränkte Patientencompliance erfordern höchste Aufmerksamkeit, um das Risiko von Medikationsfehlern zu minimieren.
Versorgung von Kindern und NeugeborenenWissenschaftlicher Nachweis
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