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Off-Label-Use in der Pädiatrie
Off-Label-Use bedeutet, dass Ärzt*innen ein Arzneimittel auf eine Weise anwenden, die von der zugelassenen Indikation, der altersbezogenen Anwendung oder der empfohlenen Dosierung abweicht. Diese Form der Arzneimittelverordnung kommt am häufigsten in der Pädiatrie und Onkologie vor.1
Off-Label-Use in der Pädiatrie betrifft sowohl Arzneimittelverordnungen als auch den Einsatz von Medizinprodukten. Der ungedeckte Bedarf an Produkten für die Pädiatrie ist auf zahlreiche Zugangs- und Entwicklungsbarrieren zurückzuführen.2
Pädiatrische Medizinprodukte zu entwickeln, ist mit vielen Herausforderungen verbunden. Das macht Off-Label-Use bei Kindern häufig zu einem notwendigen und angemessenen Bestandteil der Versorgung.3, 4
Der ungedeckte Bedarf reicht von Kathetern über Intubationsschläuche bis hin zu kardiovaskulären Implantaten und chirurgischen Instrumenten.2 Hier sind Fachwissen und Verantwortung vom medizinischen Personal gefragt.
Off-Label-Use ist nicht zwingend eine Kontraindikation. Vielmehr bedeutet der Begriff, dass zu wenig Studien und formale Evidenz zur Entwicklung altersgerechter Leitlinien für die Anwendung bei Kindern und Neugeborenen vorliegen.5 Darüber hinaus kann es sein, dass eine Zulassung aus ethischen oder wirtschaftlichen Gründen (noch) nicht erfolgt ist.
Das bedeutet jedoch nicht, dass eine Off-Label-Use ohne jegliche wissenschaftliche Grundlage erfolgt:
In vielen Fällen gibt es ausreichend vorbestehende Forschungsergebnisse, die den Einsatz bestimmter Arzneimittel oder Produkte im Off-Label-Kontext fachlich stützen.6
Grundsätzlich ist eine zulassungsüberschreitende Anwendung rechtlich zulässig, solange sie nicht gegen ethische Richtlinien oder Sicherheitsvorgaben verstößt.
Dennoch birgt Off-Label-Use in der Pädiatrie Risiken für die jungen Patient*innen.
Die haftungsrechtlichen Folgen für verordnendes Fachpersonal können unterschiedlich ausfallen.7
In Bezug auf Arzneimittelsicherheit und Patientenschutz unterscheidet sich die Pädiatrie nicht von der Erwachsenenmedizin. Wenn die Patient*innen jedoch Kinder sind, gewinnt das Thema Sicherheit zusätzlich an Bedeutung – denn sie können potenzielle Risiken und Konsequenzen nicht eigenständig beurteilen oder fundierte Entscheidungen treffen. Diese Verantwortung liegt bei den Eltern oder Erziehungsberechtigten.
Gerade beim Abwägen von Dosierungsgrenzen im Sinne eines Off-Label-Use bei Kindern können die Konsequenzen weitreichend sein – medizinisch, rechtlich und ethisch. Denn:
Ein kleiner Tropfen für einen Erwachsenen ist ein ganzer Ozean für ein Kind oder Baby.
Der Off-Label-Use medizinischer oder chirurgischer Geräte bei Kindern entspricht dem Off-Label-Use von Arzneimitteln. In den USA sind Routineprüfungen von Medizinprodukten an Kindern während der Produktentwicklung nicht verpflichtend – im Gegensatz zu den Anforderungen bei Arzneimittelstudien in der Pädiatrie.
Da viele Medizinprodukte nicht für spezifisch pädiatrische Indikationen zugelassen oder freigegeben sind, ist der Off-Label-Use in der Pädiatrie weit verbreitet. Sie gilt hier als angemessene und etablierte Praxis, weil für Kinder häufig keine zugelassenen therapeutischen Alternativen zur Verfügung stehen.3
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der bei Kindern eingesetzten Arzneimittel wurden nicht an Kindern getestet oder für sie zugelassen.5, 8
Wir verstehen Ihre Verantwortung als Kinderärzt*in oder pädiatrische Pflegekraft. Komplexe Entscheidungsprozesse, eine hohe Patientendynamik und auch Todesfälle belasten Sie stark. Die regelmäßige Konfrontation mit traumatischen und ethisch herausfordernden Situationen führt zu erheblichem Stress.
Stress kann zu einem Burnout führen – und das erschwert Ihre Arbeit zusätzlich. Sie müssen täglich viele Entscheidungen treffen, die weitreichende Konsequenzen haben.
Dies betrifft auch den Off-Label-Use von Medikamenten und den Einsatz medizinischer Geräte außerhalb der Zulassung.
Verantwortlich zwischen potenziellen medizinischen und rechtlichen Risiken auf der einen und therapeutischer Notwendigkeit auf der anderen Seite abzuwägen, ist ein Balanceakt.
Es geht um die Sicherheit Ihrer pädiatrischen Patient*innen – und um Ihre eigene.
Je jünger das Kind, desto häufiger werden Medikamente zulassungsüberschreitend verordnet: Off-Label-Use von Arzneimitteln ist in der Pädiatrie gängige Praxis, insbesondere bei Neugeborenen und Kleinkindern.9, 10
Off-Label-Use in der Pädiatrie ist eine Folge des Mangels an kinderspezifischen Daten zu Dosierung, Wirksamkeit und Sicherheit.6
Die nachgewiesene Wirksamkeit eines Medikaments bei Erwachsenen kann nicht einfach auf Kinder übertragen werden. Darüber hinaus gibt es keine verlässlichen Regeln, um eine kindgerechte Dosierung aus der Erwachsenendosierung abzuleiten.11
Deshalb sind viele Medikamente und Medizinprodukte nicht für Kinder zugelassen, werden aber dennoch bei ihnen eingesetzt.
Klinische Studien in der Pädiatrie und Neonatologie stellen eine besondere Herausforderung dar.
Das Wissen über geeignete Dosierungen und die Wirksamkeit von Medikamenten bei Kindern ist begrenzt. Pädiatrische und neonatologische Patient*innen können nur sehr eingeschränkt und unter hohem Aufwand in Zulassungsstudien einbezogen werden.
Die Forschung in dieser sensiblen Patientengruppe bleibt aus ethischen Gründen, mangelnder Erfahrung mit entwicklungsbedingter Pharmakologie und fehlenden finanziellen Anreizen für die Industrie weiterhin begrenzt.9, 7
Auch die Langzeitwirkungen medizinischer Behandlungen sind bei Kindern schwer einzuschätzen, da sie sich noch in der Entwicklung befinden.7
“Tatsächlich fehlt bei 70 % des Off-Label-Use eine signifikante wissenschaftliche Grundlage.”
Die Anwendung von Arzneimitteln zu anderen Zwecken als denen, für die sie zugelassen sind, kann zu unwirksamen oder sogar schädlichen Behandlungen führen.
Das Risiko für potenziell gefährliche Medikationsfehler ist bei pädiatrischen Patient*innen dreimal so hoch wie bei Erwachsenen.12
In den USA wurden bereits umfangreiche gesetzliche Maßnahmen ergriffen, um die Entwicklung medizinischer Geräte voranzutreiben und die pädiatrische Bevölkerung während klinischer Studien zu schützen. Dazu zählen der Medical Device User Fee and Modernization Act, der Medical Devices Technical Corrections Act und der Pediatric Medical Device Safety and Improvement Act.
Dennoch bleiben die Bedarfe in vielen pädiatrischen Subgruppen weiterhin ungedeckt – und damit ist auch der Off-Label-Use in der Pädiatrie nach wie vor hoch.2
Off-Label-Use kann bei Kindern unterschiedliche Folgen nach sich ziehen. Dazu zählen:
Besonders gefährdet für den Off-Label-Use sind:
Sie möchten – und müssen – auf der sicheren Seite sein, wenn Sie Medikamente für Ihre pädiatrischen Patient*innen verschreiben.
Der Off-Label-Use ist nach wie vor gängige Praxis, birgt jedoch das Risiko unerwünschter Wirkungen – auch wenn er aufgrund fehlender wissenschaftlicher Evidenz und alternativ geprüfter Arzneimittel oft unvermeidbar ist.
Dennoch gilt: Bevor Sie ein Medikament Off-Label verordnen, ziehen Sie alle verfügbaren Evidenzquellen in Betracht.
Dazu zählen:
Sprechen Sie mit den Angehörigen des Kindes offen über die wissenschaftliche Grundlage Ihrer Entscheidung, um die Behandlungsabsicht nachvollziehbar zu machen und das Vertrauen in die Therapie zu stärken – insbesondere im sensiblen Umfeld der Pädiatrie und Neonatologie.5
Es ist offensichtlich, dass noch viel getan werden muss, um die Sicherheit und Wirksamkeit bei der Verordnung von Arzneimitteln für Kinder zu gewährleisten.
Vor allem ist mehr und kontinuierliche Forschung in der Arzneimittelentwicklung erforderlich, um Sicherheit, Wirksamkeit, Pharmakokinetik und optimale Dosierung bei pädiatrischen Patient*innen systematisch zu evaluieren.3, 6, 7, 9
Daher fordert der Pediatric Research Equity Act (PREA), dass fast alle neuen Arzneimittel mit potenzieller Anwendung bei Kindern auch in dieser Patientengruppe untersucht werden.7 Die American Academy of Pediatrics (AAP) empfiehlt politischen Entscheidungsträger*innen darüber hinaus:
„Möglichkeiten auszuloten, um durch wissenschaftliche und regulatorische Innovation die Entwicklung und Erprobung von medizinischen und chirurgischen Geräten speziell für Kinder zu erleichtern und zu fördern.“3
Auch die Entwicklung pädiatrischer Arzneiformen – in Bezug auf Wirkstärke, Geschmack und galenische Aufbereitung – sowie die kontinuierliche Dokumentation arzneimittelbezogener Probleme sind entscheidend, um die mit dem Off-Label-Use verbundenen Risiken nachhaltig zu verringern.7
Gute medizinische Praxis, die sich am Patientenwohl orientiert sowie die Verordnung nach bestem Wissen und Gewissen der behandelnden Ärzt*innen gelten derzeit als der effektivste Ansatz, um die Risiken beim Off-Label-Use so gering wie möglich zu halten – bis belastbare Evidenz vorliegt.7
Viele Produkte von B. Braun sind bereits für die pädiatrische Anwendung zugelassen.
Mit unserem kontinuierlich wachsenden Portfolio für Kinder und Neugeborene sind Sie und Ihre jungen Patient*innen auf der sicheren Seite.
1. Neelmeier EM. Recht: Vorsicht beim Off-Label-Use. Dtsch Arztebl 2018; 115(43): [2]. https://www.aerzteblatt.de/archiv/202054/Recht-Vorsicht-beim-Off-Label-Use (last access 6.5.21).
2. Samuels-Reid JH, Blake ED. Pediatric medical devices: a look at significant US legislation to address unmet needs. Expert Rev Med Devices. 2014; 11(2):169-74.
3. AAP Section on Cardiology and Cardiac Surgery and AAP Section on Orthopaedics. Off-Label Use of Medical Devices in Children. Pediatrics. 2017;139(1).
4. U.S. Food & Drug Administration. Pediatric Medical Devices. https://www.fda.gov/medical-devices/products-and-medical-procedures/pediatric-medical-devices (last access 13.9.21).
5. Boston Children’s Hospital. Division of General Pediatrics. What to consider when considering “off-label” drug prescriptions for children. https://www.childrenshospital.org/centers-and-services/departments/general-pediatrics/clinician-resources/off-label-drug-prescriptions (last access 6.5.21)
6. Yackey K, Stanley R. Off-Label Prescribing in Children Remains High: A Call for Prioritized Research. Pediatrics 2019;144(4).
7. Mir AN, Geer MI. Off-Label Use of Medicines in Children. Int J Pharm Sci Res 2016;7(5):1820-28.
8. Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte. EU-Kinderverordnung (seit 26.1.2007 in Kraft)
9. Allen HC, Garbe MC, Lees J, Aziz N, Chaaban H, Miller JL et al. Off-Label Medication use in Children, More Common than We Think: A Systematic Review of the Literature. J Okla State Med Assoc. 2018;111(8): 776-783.
10. Czaja AS, Reiter PD, Schultz ML, Valuck RJ. Patterns of Off-Label Prescribing in the Pediatric Intensive Care Unit and Prioritizing Future Research. J Pediatr Pharmacol Ther 2015;20(3):186-196.
11. Wasielewski S. Off-label-use bei Kindern. Deutsche Apotheker Zeitung (DAZ) 2005: 42. https://www.deutsche-apotheker-zeitung.de/daz-az/2005/daz-42-2005/uid-14766 (last access 6.5.21).
12. World Health Organization. (2007). Promoting safety of medicines for children. World Health Organization. https://www.who.int/publications/i/item/9789241563437 (last access 12.05.2021).
